Приложение N 2. Заявка

Приложение N 2

ЗАЯВКА

От спортивной сборной команды

(субъект Российской Федерации)

на участие в спортивном соревновании

(наименование спортивного соревнования)

проводимое:

(место проведения)

в период с "___" ___________ 20__ г. по "___" _____________ 20__ г.

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Спортивный разряд, звание по ездовому спорту

Спортивная дисциплина

Порода собаки (собак) (опен/сес)

Виза врача

Представитель спортивной сборной команды

Ф.И.О (полностью)

Номер телефона представителя _________________________________________

К участию в спортивном соревновании допущено ___________________ человек.

Врач ___________________

(подпись)

______________

(Ф.И.О.)

м.п.

"___" ______________ 20__ г.

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта

_____________

(подпись)

__________

(Ф.И.О.)

м.п.

Руководитель региональной спортивной федерации

_____________

(подпись)

__________

(Ф.И.О.)

м.п.