Неспецифические методы диагностики

- Рекомендуется всем больным при поступлении с подозрением на ГФМИ провести общий (клинический) анализ крови развернутый [1, 2, 3, 4, 9, 12, 13, 15, 17, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: исследование является обязательным, но не специфичным для диагностики: выявление в дифференцированном подсчете лейкоцитов (лейкоцитарная формула) лейкопении или лейкоцитоза, выходящих за референсные значения и сопровождающихся нейтрофильным сдвигом, указывает на высокую вероятность бактериальной природы заболевания. При генерализованной МКИ характерны: лейкоцитоз 16,0 - 40,0 * 10⁹/л., нейтрофилез, увеличение СОЭ. При менингококкемии, осложненной ИТШ, наблюдается лейкопения, тромбоцитопения. В случаях отсутствия бактериологического подтверждения ГФМИ при наличии "типичной" клинической картины заболевания (острое начало, лихорадка, геморрагическая сыпь), воспалительные изменения в общем (клиническом) анализе крови развернутом могут быть одним из оснований для предположения клинического диагноза.

- Рекомендовано больным с подозрением на ГФМИ при поступлении выполнение общего (клинического) анализа мочи [1, 2, 3, 9, 12, 15, 17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: исследование мочи (общий (клинический) анализ мочи) является обязательным, но малохарактерным и не специфичным для диагностики ГФМИ. Возможна незначительная протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия - как проявления интоксикационного и ДВС-синдрома.

- Рекомендуется всем больным с подозрением на ГФМИ проведение развернутого биохимического обследования: анализ крови биохимический общетерапевтический [1, 2, 3, 4, 13, 16, 21, 22, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: изменение биохимических показателей крови неспецифичны, позволяют диагностировать органную дисфункцию, оценить степень поражения и эффективность проводимой терапии.

- Рекомендовано всем больным при поступлении с подозрением на ГФМИ исследование кислотно-основного состояния и газов крови [2, 3, 4, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: исследование необходимо для оценки дыхательной недостаточности, степени тканевой гипоперфузии. При ГФМИ, гнойном менингите, менингококкемии выявляется метаболический/дыхательный ацидоз, гипоксемия, гипокалиемия, гипернатриемия.

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ГФМИ исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови и исследование уровня прокальцитонина в крови [3, 4, 13, 11, 16, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: повышение в крови C-реактивного белка (СРБ) > 2 стандартных отклонений от нормы и прокальцитонина (ПКТ) > 2 нг/мл указывает на наличие бактериальной инфекции и коррелирует с тяжестью состояния, риском развития септического шока, необходимостью госпитализации в ОРИТ и применения методов экстракорпоральной гемокоррекции (метод селективной гемосорбции липополисахаридов) в интенсивной терапии. В острый период ГФМИ показатели СРБ и ПКТ, как правило в десятки раз превышают норму. Исследование уровня прокальцитонина крови в динамике используют для мониторинга эффективности антибактериальной и интенсивной терапии, в сочетании с клинической оценкой состояния пациента, рекомендуется использовать для решения вопроса о прекращении антибактериальной терапии сепсиса и септического шока, что сокращает ее длительность и улучшает клинический исход. Прекращение АМТ возможно при снижении концентрации прокальцитонина в динамике на 50 - 90% по сравнению с пиковым зарегистрированным значением при условии явного улучшения общего состояния пациента. С учетом периода полувыведения прокальцитонина исследование его концентрации в условиях ОРИТ при необходимости целесообразно повторять в динамике каждые 3 - 4 дня. Повышенный уровень СРБ у некоторых пациентов может сохраняться и при нормализации показателей ПКТ, что может быть связано с местными воспалительными реакциями не бактериальной природы, с наличием системных аутоиммунных процессов.

- Рекомендовано больным ГФМИ при поступлении исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза): определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, исследование уровня фибриногена в крови, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) [2, 3, 4, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: данные изменения при ГФМИ наблюдаются при развитии ИТШ, ДВС-синдрома. Параметры гемостаза меняются соответственно стадиям ДВС-синдрома, исследование коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) необходимо для оценки эффективности проводимой терапии и ее коррекции.

- Рекомендовано больным при госпитализации в ОРИТ с подозрением на ГФМИ, менингококкемию или сочетанную форму, осложненную ИТШ, целесообразно определение (при доступности метода в медицинской организации) эндотоксина грамотрицательных бактерий (ЛПС) и при необходимости проведение исследования в динамике. Исследование проводить для решения вопроса о необходимости ЛПС-сорбции, экстракорпоральной гемокоррекции (селективной гемосорбции липополисахаридов) [4, 11, 13, 26, 29, 36, 82].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при ГФМИ, менингококкемии или сочетанной форме увеличение активности эндотоксина (ЕА более 0,6) коррелирует с тяжестью состояния, риском развития септического шока, необходимостью госпитализации в ОРИТ и применения методов экстракорпоральной гемокоррекции (селективной гемосорбции липополисахаридов) в интенсивной терапии. Определение активности эндотоксина в крови (определение эндотоксина грамотрицательных бактерий) используют для мониторинга эффективности интенсивного лечения сепсиса и септического шока.

- Рекомендовано всем больным при поступлении с подозрением на менингит или смешанную форму ГФМИ проводить общий (клинический) анализ спинномозговой жидкости: исследование физических свойств спинномозговой жидкости, микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза) и исследование уровней белка, лактата, глюкозы в спинномозговой жидкости и D-димера фибрина [1, 2, 3, 4, 12, 13, 25, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: проведение спинномозговой пункции (СП) возможно только при отсутствии противопоказаний (Приложение А3.3), при их наличии - исследование проводится всем больным после стабилизации состояния больного. Изменения не являются специфичными и указывают только на бактериальную этиологию менингита. Оцениваются качественные характеристики ЦСЖ - цвет, прозрачность и количественные - плеоцитоз при микроскопическом исследовании спинномозговой жидкости, подсчете клеток в счетной камере (определении цитоза), исследовании уровня белка, глюкозы, лактата в спинномозговой жидкости. При ГФМИ, гнойном менингите выявляются изменение цвета (белый, желтый, зеленый, молочный), прозрачности (мутный), повышение уровней: общего белка (до 1,5 - 6,0 г/л), лактата (до 4,1 - 22,3 ммоль/л.), D-димера фибрина (до 736 - 3110 нг/мл.), снижение уровня глюкозы (менее 1,5 ммоль/л), микроскопически - нейтрофильный плеоцитоз (более 50%). В первые часы заболевания и при проведении СП на поздних сроках, плеоцитоз может быть смешанным.