3.1.1 Этиотропная (антибактериальная) терапия (АБТ)

- Рекомендовано при проведении этиотропной терапии ГФМИ использовать только парентеральный путь введения антибактериальных препаратов системного действия [1, 2, 3, 4, 16, 23, 24, 30, 36, 54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при ГФМИ, протекающий без ИТШ, допустимо внутримышечное введение препаратов; при развитии ИТШ - только внутривенное введение, т.к. в условиях тканевой гипоперфузии внутримышечное введение препаратов не позволяет достичь системных эффектов проводимой терапии.

- Рекомендовано для лечения ГФМИ при подозрении/подтверждении гнойного менингита с учетом проницаемости препарата через гематоэнцефалический барьер использовать максимальные дозы антибактериальных препаратов (по АТХ: Противомикробные препараты системного действия) [1, 2, 4, 13, 16, 24, 28, 29, 57, 58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: системное назначение высоких доз антибактериальных препаратов системного действия необходимо для обеспечения их терапевтических концентраций в интратекальном пространстве.

- Рекомендуется введение антибактериальных препаратов (по АТХ: Противомикробные препараты системного действия) на догоспитальном этапе только в случаях, веских подозрений на ГФМИ (наличие соответствующей клиники в сочетании с геморрагической сыпью), при обеспечении сосудистого доступа [2, 4, 11, 12, 13, 16, 28, 29, 61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: антибактериальные препараты (по АТХ: Противомикробные препараты системного действия) больным ГФМИ (эмпирическая терапия) должны вводиться только при тяжелом прогрессирующем состоянии пациента, при наличии сосудистого доступа и налаженной инфузионной терапии, при невозможности быстрой (до 90 минут) госпитализации пациента и признаках развития осложнений (ОНГМ, ИТШ). При возможности быстрой транспортировки пациента в стационар, до начала эмпирической терапии, целесообразно провести забор материала для бактериологического (культурального) исследования (при микробиологическом (культуральном) исследовании спинномозговой жидкости и слизи с задней стенки глотки на менингококк (Neisseria meningitidis), микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность, молекулярно-биологическом исследовании крови и спинномозговой жидкости на менингококк (Neisseria meningitidis)).

- Рекомендовано при лечении ГФМИ (менингит, менингококкемия, сочетанная форма) применение антибактериальных препаратов системного действия: использовать цефалоспорины третьего и четвертого поколения (J01DD, J01DE) - цефтриаксон**, цефотаксим**, цефепим** [2, 11, 13, 24, 57, 61], карбапенемы (J01DH) - меропенем** [13, 24], пенициллины широкого спектра действия (J01CA) - бензилпенициллин** [2, 61], ампициллин** [57, 61], фторхинолоны - ципрофлоксацин** [2, 13] с установленной региональной чувствительностью.

Для применения цефалоспоринов третьего и четвертого поколения, меропенема**, ципрофлоксацина** Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Для ампициллина**, бензилпенициллина** Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в настоящее время препаратами первого выбора лечения ГФМИ (догоспитальная, эмпирическая, этиологическая терапия) являются цефалоспорины третьего поколения (J01DD) - цефтриаксон**, цефотаксим** в максимальных суточных дозах внутривенно в течение 7 - 10 дней, с последующей контрольной спинномозговой пункцией на 7 - 10 сутки при среднетяжелом течении и на 3 - 5 - 7 дни при - тяжелом течении менингококкового менингита. При назначении цефтриаксона** необходимо учитывать недопустимость его применения с растворами, содержащими кальций. Длительность антибактериального лечения (эффективность) зависит от тяжести течения, наличия осложнений и определяется в динамике по клиническим (регресс клинических симптомов), ликворологическим (снижения нейтрофильного цитоза, уровней белка и лактата) и гематологическим (снижение лейкоцитоза, уровня прокальцитонина) показателям с обязательными контрольными микробиологическим (культуральным) и молекулярно-генетическим (ПЦР) методами исследованиями крови и СМЖ на менингококк (микробиологическом (культуральном) исследовании спинномозговой жидкости на менингококк (Neisseria meningitidis), микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность, молекулярно-биологическом исследовании крови и спинномозговой жидкости на менингококк (Neisseria meningitidis)).

Меропенем** не является препаратом первой линии при ГФМИ, назначается в случаях развития вторичных бактериальных осложнений у пациентов ОРИТ (с учетом чувствительности, выделенных возбудителей; препарат выбора для эмпирического назначения при выраженной нейтропении).

- Рекомендовано у пациентов с ГФМИ, в особенности осложненной ИТШ или ОНГМ, начать внутривенное введение антибактериальных препаратов системного действия не позднее 1 часа после поступления и постановки диагноза [4, 11, 13, 24, 56 - 61, 75].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: каждый час задержки антибактериальной терапии (АБТ) от момента поступления увеличивал шанс летального исхода в 1,04 раза [75]. Каждый дополнительный час от момента поступления в приемное отделение до введения первой дозы антимикробного препарата системного действия увеличивал летальность пациентов с ИТШ в 1,14 раза [75].

- Рекомендовано у пациентов с ГФМИ, осложненной ИТШ или ОНГМ, после введения нагрузочной дозы проводить пролонгированную инфузию других бета-лактамных антибактериальных препаратов (J01D) для поддержания терапевтической концентрации препарата [40, 58, 76 - 79].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: у пациентов с ГФМИ фармакокинетические параметры других бета-лактамных антибактериальных препаратов (J01D) претерпевают существенные изменения, что приводит к созданию субтерапевтических концентраций. В отличие от интермиттирующего назначения, предполагающего введение каждой дозы менее чем за 30 мин, пролонгированная инфузия других бета-лактамных антибактериальных препаратов (J01D) продолжительностью более половины интервала дозирования, способна поддерживать постоянную концентрацию других бета-лактамных антибактериальных препаратов (J01D). Пролонгированные инфузии других бета-лактамных антибактериальных препаратов (J01D) приводят к снижению летальности. Для быстрого достижения эффективной концентрации других бета-лактамных антибактериальных препаратов (J01D) необходимо введение нагрузочной дозы [79]. Приложение А3.7.