2.2 Физикальное обследование

- Рекомендовано при наличии выраженного интоксикационного синдрома, сильной головной боли, сыпи - начать визуальный осмотр ротоглотки (со шпателем) для выявления признаков фарингита (осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов), кожного покрова (визуальный осмотр терапевтический) для выявления экзантемы, менингеального синдрома [1, 2, 3, 4, 13, 57, 67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: осмотр слизистой ротоглотки (осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов) - у 10 - 20% выявляется разлитая гиперемия и отек слизистой оболочки, гиперплазия лимфоидных фолликул задней стенки глотки. Часто на задней стенке глотки имеется слизисто-гнойное отделяемое. С 1 - 2 дня болезни на фоне выраженной интоксикации выявляются: преимущественно на дистальных участках рук, ног, бедер, ягодиц экзантема геморрагического характера, быстро увеличивающаяся в размерах (от петехий до крупных геморрагий звездчатой формы) и/или менингеальные знаки (гиперестезия кожных покровов, ригидность мышц затылка, симптом Кернига с двух сторон, верхний, средний, нижний симптомы Брудзинского. В первые часы от начала заболевания менингеальные знаки могут быть отрицательные при изолированном ММ и даже при сочетанной форме, а максимальная выраженность менингеальных симптомов отмечается на 2 - 3 сутки.

Выявление геморрагической сыпи преимущественно на дистальных участках конечностей, хоть одного менингеального знака является абсолютным показанием для госпитализации в инфекционный стационар или боксированное отделение.

- Рекомендовано выявление очагового поражения ЦНС (парезы, выявление патологических рефлексов) и общемозгового синдрома: нарушение сознания по шкале Глазго (оглушение, сопор, кома), возбужденность, дезориентация в пространстве, времени и личности [1, 2, 3, 4, 12, 24, 25, 50, 82].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при наличии интоксикационного синдрома и менингеальных знаков общемозговые и очаговые симптомы появляются чаще с 3 - 4 дня болезни и свидетельствуют о поздней диагностике ГФМИ и поступлении больного в профильный стационар, развитии менингоэнцефалита и/или осложнений - ОНГМ, интракраниальные осложнения ГФМИ, проявления септической энцефалопатии (м.б. при менингоккемии без менингита).

Тяжесть течения при менингококковом менингите определяется развитием осложнения - ОНГМ, оценивается уровень сознания пациента (по шкале комы Глазго от 3 - 14 баллов, Приложение Г1).

Выявление на фоне интоксикационного и менингеального синдромов признаков нарушения сознания и дезориентации во времени, месте и личности является абсолютным показанием для госпитализации реанимационной бригадой СМП в инфекционный стационар в ОРИТ. Наличие патологического дыхания выявляется при крайней тяжести течения ГФМИ чаще всего в случае развития дислокационного синдрома на фоне ОНГМ.

- Рекомендовано при подозрении на ГФМИ, наличии менингеальных симптомов, общемозговой/очаговой неврологической симптоматики, выполнение диагностической спинномозговой пункции, при отсутствии противопоказаний [1, 2, 3, 4, 12, 13, 23, 25, 50, 67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при подозрении на поражение оболочек и вещества головного мозга в стационаре диагностическая спинномозговая пункция выполняется пациенту лежа на боку с приведением коленей к груди и наклонив голову вперед на уровне L3 - L4 поясничных позвонков, с дальнейшим исследованием клинического (микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза), исследование уровня белка в спинномозговой жидкости, исследование уровня лактата в спинномозговой жидкости и исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости, микроскопическим исследованием спинномозговой жидкости на менингококк (Neisseria meningitidis) и этиологического анализа СМЖ: микробиологическое (культуральное) исследование спинномозговой жидкости на менингококк (Neisseria meningitidis), определение ДНК менингококка (Neisseria meningitidis) в спинномозговой жидкости методом ПЦР.

- Рекомендовано определение гипотермии конечностей, измерение артериального давления на периферических артериях (АД), измерение частоты сердцебиения (ЧСС), измерение частоты дыхания (ЧД), объема и частоты мочеотделения, диагностика осложнения - ИТШ и его степени [1, 2, 3, 4, 16, 36, 45, 68, 82, 102].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: признаками нарушения микроциркуляции является бледность, синюшность, мраморный рисунок кожных покровов, гипотермия дистальных отделов конечностей. Оценка (критерии) состояния тяжести при ГФМИ, менингококкемии проводится у пациентов с признаками ИТШ и является показанием для госпитализации реанимационной бригадой СМП в инфекционный стационар, в ОРИТ при выявлении:

- расстройства гемодинамики (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст.);

- одышка (более 22 в минуту),

- нарастающий тромбогеморрагический синдром;

- олигоанурия, анурия;

- акроцианоз;

- декомпенсированный метаболический ацидоз.

Наличие патологических видов дыхания выявляется при крайней степени тяжести течения ГФМИ в случаях развития терминальной стадии заболевания, осложненного рефрактерным септическим шоком (Приложение А3.6, Приложение Б. Схема 2).