Патогенетическая терапия

- Рекомендовано при ГФМИ, осложненной ОНГМ и/или ИТШ, лечение проводить в условиях ОРИТ [1, 3, 4, 11, 13, 16, 28, 33, 36, 37, 38, 50, 57, 80, 82].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: интенсивная терапия проводится на фоне ранее проводимых терапевтических мероприятий и должна быть своевременной. При ОНГМ, ИТШ в ОРИТ осуществляется интубация трахеи с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), катетеризация подключичной и других центральных вен, катетеризация мочевого пузыря, установка назогастрального зонда.

- Рекомендовано при ГФМИ, осложненной ОНГМ, ИТШ, незамедлительно начинать инфузионную терапию внутривенно сбалансированными кристаллоидными растворами, влияющими на водно-электролитный баланс (B05BB) (при нарушениях электролитного баланса - Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид), кровезаменителями и препаратами плазмы крови (B05AA) (альбумин 20%) для поддержания/восполнения адекватного объема циркулирующей крови, кислотно-основного состояния (КОС), купирования тканевой гипоперфузии, а также коррекции метаболических нарушений [1, 3, 4, 36, 37, 39, 57, 82, 83].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: объем и состав инфузионной терапии определяется ведущим клиническим синдромом, с учетом показателей лабораторного (общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, исследование кислотно-основного состояния и газов крови)) и функционального обследования (регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) и измерение центрального венозного давления и давления в правом предсердии (ЦВД). Раннее начало терапии кристаллоидами (код по АТХ: B05BB, Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) при ГФМИ, осложненной ИТШ, ведет к снижению летальности. Инфузионная терапия, особенно на начальном этапе лечения, должна быть персонализированной, а подход к назначению фиксированного объема инфузии не сопровождается улучшением клинического исхода. Предлагается начинать введение жидкости с объема - 7 мл/кг за 30 - 60 минут на фоне тщательного наблюдения за пациентом (реакция гемодинамики, темпа диуреза, состояния газообмена). В случае усиления тахипноэ или снижения сатурации следует уменьшить темп инфузионной терапии, и наоборот, следует рассмотреть вопрос об увеличении скорости инфузии, если сохраняются признаки гипоперфузии, а функция дыхания не нарушена. Важной характеристикой сбалансированных кристаллоидов (код по АТХ: B05BB) является пониженная концентрация ионов хлорида (обычно менее 110 ммоль/л) по сравнению с 0,9% раствором натрия хлорида** (концентрация хлорида 154 ммоль/л при нормальной концентрации в плазме 95 - 105 ммоль/л) и, таким образом, близкий к физиологическому показатель разности сильных ионов (SID 24 - 29 ммоль/л). Последний рассчитывается как разность cNa+ - cCl^- [2, 3, 4, 82, 83, 84].

- Рекомендовано назначение Меглюмина натрия сукцината** пациентам с ГФМИ с дезинтоксикационной, антигипоксической и антиоксидантной целью [115 - 117].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: вводят внутривенно капельно со скоростью 1 - 4,5 мл/мин. (до 90 капель в минуту). Средняя суточная доза - 10 мл/кг. Курс терапии - до 11 дней. Объем и длительность зависит от степени тяжести пациента. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании.

- Рекомендовано при ГФМИ, осложненной ИТШ, применение альбумина у пациентов, которые получили большие объемы кристаллоидов (код по АТХ: B05BB Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс), с целью поддержания онкотического давления плазмы крови и коррекции гипоальбуминемии [36, 37, 38, 39, 68, 84, 85].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в качестве определения "большого объема" кристаллоидов (код по АТХ: B05BB, растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) предлагается использовать порог суточного кумулятивного баланса, превышающий 5% от реальной массы тела, то есть более 50 мл/кг за первые 24 часа. Дополнительным ориентиром для назначения является снижение концентрации альбумина в плазме крови (более 10 г/л) за первые сутки и альбумин крови менее 30 г/л.

- Рекомендовано у пациентов при ГФМИ, осложненной ИТШ для восстановления АД (показатель АД ст. > 65 мм рт.ст. в качестве целевого значения уровня безопасной перфузии органов) использовать норэпинефрин** (C01CA03) в качестве препарата первой линии вазопрессорной терапии [31 - 34, 36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: действие норэпинефрина** опосредуется через 1- и 1 рецепторы, при этом практически не оказывая влияния на увеличение частоты сердечных сокращений, стимулирует венозную вазоконстрикцию, что позволяет мобилизовать значительную часть крови, увеличивая венозный возврат и преднагрузку. Стимуляция 1-рецепторов повышает сократительную способность миокарда, способствуя увеличению ударного объема, что в совокупности увеличивают диастолическое АД, улучшая тем самым перфузионное давление в коронарных артериях. Задержка с введением норэпинефрина** ассоциируется со значительным увеличением 30-дневной летальности. Дозы подбираются индивидуально [90, 91].

- Рекомендовано у пациентов при ГФМИ, осложненной ИТШ и нарушением сократительной способности миокарда, для восстановления АД применение эпинефрина** (C01CA24) в качества вазопрессорного препарата второй линии [36, 37, 82, 87, 88, 90, 91].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: эпинефрин** - препарат выбора второй линии вазопрессорной поддержки при рефрактерном ИТШ и высоких дозах норэпинефрина** (> 0,5 мкг/кг/мин у пациентов без выраженной тахикардии) и/или его недоступности. В низких дозах эпинефрин** опосредует свою активность преимущественно через 1 рецепторы, что сопровождается увеличением сократительной способности миокарда и снижением системного сосудистого сопротивления. Высокие дозы оказывают значительное влияние на 1-рецепторы, тем самым увеличивая системное сопротивление и сердечный выброс, может сопровождаться увеличением риска аритмий и нарушений спланхнического кровообращения. При сравнении норэпинефрин** и эпинефрин** не было выявлено различий в показателях 90-дневной летальности и количества дней без вазопрессоров (код по АТХ: C01CA, адренергические и дофаминергические средства). Дозы подбираются индивидуально.

- Рекомендовано у пациентов при ГФМИ, осложненной ИТШ, и септической кардиомиопатией, сопровождающейся тканевой гипоперфузией, в целях инотропной поддержки дополнить терапию норэпинефрином** препаратами добутамина** или эпинефрина** (код по АТХ: C01CA, Адренергические и дофаминергические средства) [36, 37, 45, 68, 82, 102].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: сепсис-индуцированная дисфункция миокарда считается основным фактором нестабильности гемодинамики и ассоциируется с ухудшением исходов у пациентов с ИТШ. Инотропная терапия используется после восполнения гиповолемии у пациентов со стойкой гипоперфузией и дисфункцией миокарда, которые проявляются уменьшением сердечного индекса менее 2,5 л/мин/м² и фракции изгнания менее 35%, снижением насыщения гемоглобина крови из центральной вены кислородом (ScvO2) менее 70%, повышением веноартериальной разности парциального давления углекислого газа (Pv-aCO2) более 6 мм рт.ст., гиперлактатемией более 2 ммоль/л. Нет данных, подтверждающих превосходство добутамина** над эпинефрином**. Оба препарата следует отменить при отсутствии улучшения перфузии или при развитии побочных эффектов.

- Рекомендуется определять рефрактерный ИТШ по потребности в вазопрессорной терапии в пересчете на дозу норэпинефрина** (норадреналиновый эквивалент) превышающую 0,5 мкг/кг/мин., которая сохраняется более 12 часов на фоне отсутствия чувствительности к инфузионной нагрузке, рекомендуется рассмотреть применение адъювантной гемодинамической терапии: адренергические и дофаминергические средства (C01CA) [32 - 34, 36, 38, 92, 93, 118].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: критерии рефрактерного ИТШ: 1. Потребность в вазопрессорной поддержке в дозе более 0,5 мкг/кг/мин норадреналинового эквивалента для поддержания АДср. более 65 мм рт.ст. на протяжении более 12 часов. 2. Отсутствие чувствительности к инфузионной нагрузке, определяемой общепринятыми методами. Другими признаками являются: (1) устойчивая гиперлактатемия или сниженный клиренс лактата в условиях отсутствия тяжелой дисфункции печени, дефицита тиамина, применения эпинефрина** и лактат содержащих растворов (Электролиты, код по АТХ: B05BB01); (2) устойчивый метаболический латактат-ацидоз, плохо устраняемый инфузионной терапией, вазопрессорной и инотропной поддержкой; (3) выраженная диастолическая гипотензия (АД диаст. < 50 мм рт.ст. в отсутствие дисфункции аортального клапана); устойчивые микроциркуляторные нарушения, рефрактерные к проводимой терапии; (4) глобальное повышение сосудистой проницаемости/капиллярная утечка; (5) синдром аккумуляции жидкости - увеличение кумулятивного гидробаланса параллельно с ухудшением органной функции. Препараты используют в различных сочетаниях, дозы подбираются индивидуально.

- Рекомендовано у пациентов с ГФМИ, осложненной рефрактерно-текущим ИТШ и развитием надпочечниковой недостаточности с целью стабилизации гемодинамики болюсное внутривенное введение гидрокортизона** (по АТХ: H02A Кортикостероиды системного действия) в дозе 200 мг в день, по 50 мг каждые 6 часов в виде продленной или непрерывной инфузии в течение 3 - 5 дней с постепенным снижением дозировки [36 - 38, 59, 94 - 97, 112, 113, 114].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: при развитии шока, резистентного к терапии адренергическими и дофаминергическими средствами (при развитии острой надпочечниковой недостаточности) глюкокортикоиды (H02AB) для системного применения способны ускорять разрешение ИТШ, выявлено увеличение количества дней без вазопрессоров (Адренергические и дофаминергические средства, C01CA), однако глюкокортикоиды способствовали развитию нейромышечной слабости и не оказывали отчетливого влияния на летальность. Предложено начинать введение гидрокортизона** в случаях, когда доза норэпинефрина** равна или превышает 0,25 - 0,5 мкг/кг/мин на протяжении более 4 часов. При развитии синдрома Уотерхауза - Фридериксена доза препаратов подбирается индивидуально [13, 36, 38, 55, 64, 65, 67, 82, 93, 95, 96, 97, 112, 113, 114]. Применение глюкокортикоидов с профилактической целью при ГФМИ без признаков ИТШ не показано.

- Рекомендовано у пациентов с ГФМИ, осложненной ИТШ, не использовать внутривенные иммуноглобулины [36, 65, 67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: несмотря на снижение летальности при применении поликлональных внутривенных иммуноглобулинов (J06B) и обогащенных иммуноглобулином М внутривенных иммуноглобулинов (J06B), качество доказательств считается низким, а исследования были одноцентровыми и имели высокий риск ошибок, поэтому рекомендуется воздержаться от эмпирического использования внутривенных иммуноглобулинов у взрослых [68]. Вместе с тем, следует рассмотреть вопрос о возможности применения иммуноглобулинов при подтвержденной гипогаммаглобулинемии.

- Рекомендовано у пациентов с ГФМИ, осложненной ИТШ, тяжелым лактат-ацидозом (pH 7,2) и острым повреждением почек (стадии 2 или 3) использовать терапию натрия гидрокарбонатом** [36, 69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии. В подгруппе пациентов со 2 или 3 стадиями ОПП по классификации группы по изучению острого почечного повреждения (Acute Kidney Injury Network (AKIN)) более низкая летальность наблюдалась при терапии натрия гидрокарбонатом**: контроль - 63%, натрия гидрокарбонат** - 46%; абсолютное снижение риска (ARR) - 17,7% (-33,0 - 2,3), p = 0,016 [69].

- Рекомендовано у пациентов с септическим шоком (СШ) и лактат-ацидозом, вызванным гипоперфузией, не использовать терапию натрия гидрокарбонатом** для улучшения гемодинамики или снижения потребности в вазопрессорах (по АТХ: C01CA Адренергические и дофаминергические средства) [36, 69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: в многоцентровом исследовании, включившем 400 пациентов с тяжелым метаболическим ацидозом (pH 7,20), было выполнено сравнение двух групп: внутривенного введения 4,2% натрия гидрокарбоната** с целью достижения pH артериальной крови 7,3 и контроля (без натрия гидрокарбоната**). Между группами не было различий по летальности, однако при использовании натрия гидрокарбоната** чаще наблюдались гипернатриемия, гипокальциемия и метаболический алкалоз [69].

- Рекомендовано пациентам с ГФМИ, осложненной ИТШ и наличием факторов риска желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) проводить профилактику стрессовых язв [36, 70, 82].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. Образование стресс-язв ЖКТ существенно ухудшает результаты лечения пациентов в критических состояниях [98]. Проведенное РКИ не выявило влияния профилактики стресс-язв на летальность, однако продемонстрировало снижение частоты желудочно-кишечных кровотечений [99]. Недавно опубликованный систематический обзор выявил следующие факторы риска клинически значимых ЖКК: коагулопатия, шок и хронические заболевания печени [100].

- Рекомендовано назначение противодиарейных микроорганизмов (пробиотиков) (код по АТХ: A07FA):

- Пробиотик из бифидобактерий - бифидум однокомпонентный сорбированный** (по 2 - 3 капсулы (500 млн. КОЕ/капсула) 2 раза в день в течение 7 - 10 дней).

- Бифидобактерии бифидум + Лактобактерии плантарум (2 капсулы по 50 млн КОЕ + 50 млн. КОЕ или пакету с порошком для приема внутрь) 3 раза в сутки. Курс - 10 - 15 дней.

- Препарат Форте (комбинация Lactobacillus acidophilus (LA-5) и Bifidobacterium animalis subsp. lactis (BB-12)) 1 капсула (в 1 капс. - 60 мг порошка Пробио-тек АБ Бленд 64 ( AB Blend 64), содержащего 25,74 мг Lactobacillus acidophilus (CHR. HANSEN LA-5 ) и 3,06 мг Bifidobacterium animalis subsp. lactis (CHR. HANSEN ) 1 - 3 раза в день в зависимости от тяжести симптомов.

- Бифидобактерии лонгум + Энтерококкус фэциум (1 капсула (в капсуле не менее 1 x 10⁷ КОЕ Enterococcus faecium ENCfa-68, не менее 1 x 10⁷ КОЕ Bifidobacterium longum BB-46) x 2 - 3 раза в сутки 10 - 21 день).

- Сахаромицеты буларди (по 1 - 2 капс. по 250 мг два раза в день во время применения антибактериального препарата системного действия)

пациентам с ГФМИ, имеющим заболевания желудочно-кишечного тракта, функциональные гастроинтестинальные расстройства при длительном применении антибактериальной терапии для профилактики антибиотико-ассоциированной диареи, вызванной Clostridium difficile [28, 64, 82, 109, 110, 111].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: пробиотики (Противодиарейные микроорганизмы, код по АТХ: A07FA) назначаются в составе комплексной терапии в ранние сроки лечения ГФМИ. Допускается применение препаратов, регулирующих равновесие кишечной микрофлоры (Противодиарейных микроорганизмов, код по АТХ: A07FA) в сочетании с антибактериальными препаратами системного действия или другими патогенетическими средствами. Применяются для профилактики дисбактериоза кишечника различной этиологии, в том числе развившиеся на фоне и после приема антибактериальных препаратов системного действия, приводящие к нарушению нормальной микрофлоры кишечника с дефицитом бифидобактерий, лактобактерий или нормальных кишечных палочек, диарее, вызванной приемом антибактериальных препаратов системного действия (антибиотико-ассоциированной диарее); для восстановления нормофлоры кишечника в период реконвалесценции после перенесенной ГФМИ.

- Рекомендовано: у пациентов с ГФМИ, осложненной ИТШ, острым повреждением почек (стадии 2 - 3) и полиорганной дисфункцией проводить в условиях ОРИТ заместительную почечную терапию (гемофильтрация крови продленная и гемодиализ (ЗПТ) и другие экстракорпоральные технологии гемокоррекции (селективная гемосорбция липополисахаридов (ЛПС)) [11, 13, 16, 25, 27, 101, 102, 112].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: у пациентов с ГФМИ, осложненной ИТШ и полиорганной дисфункцией, развитие острой почечной недостаточности развивается в 80% случаев. Заместительная почечная терапия (ЗПТ) и методы экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ) (A18.05.002 Гемодиализ, A18.05.003 Гемофильтрация крови, A18.05.006.001 Селективная гемосорбция липополисахаридов) рекомендуются не только для замещения функции органов, но и для уменьшения выраженности синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Показано улучшение результатов лечения пациентов ГФМИ, осложненной ИТШ, при использовании гемофильтрации крови продленной (A18.05.003.001)/гемофильтрации крови продолжительной (A18.05.003.002)/гемодиафильтрации. Необходим персонализированный подход к установлению показаний к ЗПТ: для принятия решения о выборе метода для ЗПТ рекомендуется оценивать клиническое состояние пациента, тяжесть органной дисфункции, доступность метода и опыт его применения в конкретной клинической ситуации, исследование эндотоксина в крови, как критерия показания для начала процедуры и эффективности лечения. Применение гемофильтрации крови продленной (A18.05.003.001)/гемофильтрации крови продолжительной (A18.05.003.002) рекомендуется у гемодинамически нестабильных пациентов с ГФМИ, осложненной ИТШ. Противопоказаниями для проведения ЗПТ являются продолжающееся массивное кровотечение и терминальное состояние пациента [102].

- Рекомендовано у пациентов с ГФМИ, осложненной ИТШ, прогрессирующей полиорганной дисфункцией (SOFA 5 и более баллов), нарастанием уровней маркеров синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), медиаторов воспаления, СРБ, уровня эндотоксина, прокальцитонина при наличии возможности - раннее применение в условиях ОРИТ (при доступности метода в медицинской организации) экстракорпорального метода гемокоррекции - гемосорбции (селективной сорбции липопилисахарида мембранами с повышенными сорбционными свойствами и/или высокой проницаемостью - селективная гемосорбция липополисахаридов, A18.05.006.001) [16, 25 - 28, 41, 45, 101 - 102].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: экстракорпоральная элиминация цитокинов у больных с ИТШ с помощью гемосорбции (селективная гемосорбция липополисахаридов) позволяет снизить потребности в норэпинефрине**, уменьшить значения прокальцитонина и эндотелина-1. Отмечена необходимость раннего начала гемоперфузии, каждый час задержки начала экстракорпоральной терапии повышал риск смертности на 1,5% (p = 0.034). В ряде исследований показана эффективность применения при ИТШ экстракорпоральной сорбции липополисахаридов (LPS- сорбция). Выявлено значимое снижение на фонегемоперфузии потребности в вазопрессорах и инотропных средствах (адренергические и дофаминергические средства, код по АТХ: C01CA), концентрации С-реактивного белка, прокальцитонина и других маркеров воспаления. При применении гемосорбции (гемодиализа с селективной плазмофильтрацией и адсорбцией, А18.05.002.004) необходимо учитывать риски потери антибактериальных препаратов системного действия, гормонов (кортикостероидов системного действия - гидрокортизона**, дексаметазона**), нутриентов, противовоспалительных медиаторов и ряда других субстанций.

- Рекомендовано у пациентов с ГФМИ, осложненной ИТШ, признаками прогрессирующей полиорганной дисфункции (SOFA более 7 баллов) и уровнем активности эндотоксина более 0,6 (при доступности метода в медицинской организации) рассмотреть вопрос применения методов экстракорпоральной детоксикации - селективной сорбции цитокинов (гемодиализ с селективной плазмофильтрацией и адсорбцией А18.05.002.004). Применение продолжительных/продленных процедур заместительной почечной терапии (ЗПТ) (гемофильтрации крови продленной (A18.05.003.001)/гемофильтрации крови продолжительной (A18.05.003.002)) рекомендуется у гемодинамически нестабильных пациентов с ИТШ и ОПП [13, 16, 28, 30, 31, 50, 102].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: гемоперфузия (гемодиализ с селективной плазмофильтрацией и адсорбцией/селективная гемосорбция липополисахаридов) в настоящее время применяется у больных ГФМИ, осложненной ИТШ и уровне активности эндотоксина выше 0,6 у.е. При применении данного метода лечения выявлено статистически значимое снижение 28-дневной летальности в группе при использовании селективной гемосорбции липополисахаридов (LPS - сорбция) (A18.05.006.001) по сравнению со стандартным лечением. Каждый час задержки начала экстракорпоральной терапии повышал риск смертности на 1,5% [47]. Проводится с обязательным контролем в динамике определения эндотоксина грамотрицательных бактерий (ЛПС) и прокальцитонинового теста (исследование уровня прокальцитонина в крови), которые можно рассматривать как лабораторные критерии эффективности проводимой терапии [102, 103, 104]. С учетом периода полувыведения прокальцитонина исследование его концентрации целесообразно повторять в динамике каждые 3 - 4 дня.

- Рекомендовано при ГФМИ, тяжелом осложненном течении менингита (ОНГМ) назначение кортикостероидов системного действия - дексаметазон** - 4 мг в/в до начала антибактериальной терапии или совместно с целью профилактики прогрессирования отека мозга [4, 12, 13, 28, 37, 50, 55, 57, 95, 112 - 114].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: абсолютных противопоказаний для назначения кортикостероидов нет. Показаниями являются ГФМИ, менингит, осложненный ОНГМ. Применение глюкокортикоидов (дексаметазона**) при бактериальных гнойных менингитах не влияет на уровень летальности, однако снижает частоту развития сенсоневральной тугоухости при условии их введения до начала антибактериальной терапии.

- Рекомендовано при ГФМИ с развитием ОНГМ использование растворов с осмодиуретическим действием: при состоянии средней тяжести "петлевые" диуретики: фуросемид** в дозе 20 - 40 мг 1 раз в день, при ОНГМ и при отсутствии гипернатриемии, ОПН маннитол** 15% раствор по схеме: (1,5 - 2,0 г/кг/сутки) в течение 30 - 60 мин. с последующим введением 20 мг фуросемида** и повторное введение фуросемида** через 8 часов с целью снижения внутричерепного давления [2, 3, 4, 13, 16, 28, 57, 62].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: гнойное воспаление оболочек головного мозга вызывает повышение внутричерепного давления, развитие отека мозга, выраженность которого определяет тяжесть состояния. Терапию проводят под контролем водно-электролитного баланса, ЦВД, ОЦК и гематокрита не более 2 - 3х дней, в дальнейшем - по показаниям. Оптимальным является режим умеренной гемодилюции (гематокрит 35%).

- Рекомендовано больным при ГФМИ, менингите, осложненном ОНГМ для борьбы с гипоксией искусственная вентиляция легких (ИВЛ) [28, 36, 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

- Рекомендуется в состав патогенетической терапии больным ГФМИ включать препараты, обладающие комплексным действием, в том числе антиоксидантным, антигипоксическим, метаболическим, нейропротективным, ноотропным [2, 4, 82, 67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: применяются препараты, разрешенные в клинической практике, с учетом периода и формы заболевания.