Приложение N 1. Предварительная заявка

Приложение N 1

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

на участие в

по

(наименование соревнования)

(вид спорта)

(место проведения, сроки проведения)

от

(наименование организации, город, субъект РФ)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Должность в команде

Дата рождения (число, месяц, год)

Спортивное звание/разряд

Функциональный спортивный класс и статус класса

Ф.И.О.

личного тренера (полностью)

Адрес постоянного места жительства

Представитель команды

/

/

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта

___________

/____________________/

М.П.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

Председатель региональной федерации/регионального отделения ОФСОО "ВФСС"

___________

/ ___________________/

М.П.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)