ОТРЫВНОЙ ТАЛОН

---------------------------------------------------------------------------

На N ___ от "__" ______ 20__ г. в уголовно-исполнительную инспекцию ___

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа ФСИН России)

сообщаем, что осужденный __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(сведения о прохождении курса лечения)

Главный врач

______________________________________ ___________ ______________________

(наименование медицинской организации) (подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ___________ 20__ г. Номер телефона ___________________

М.П.