Приложение N 7. Анкета осужденного (Рекомендуемый образец)

АНКЕТА ОСУЖДЕННОГО

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Изменял ли фамилию, имя, отчество ______________________________________

(в случае изменения прежние

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и причина изменения)

3. Паспорт ________________________________________________________________

(серия, номер)

выдан _____________________________________________________________________

(дата выдачи и наименование органа)

4. Другие документы _______________________________________________________

(в том числе, паспорт гражданина Российской Федерации,

удостоверяющий личность

___________________________________________________________________________

гражданина Российской Федерации за пределами территории

Российской Федерации, военный билет номер, дата и место выдачи)

___________________________________________________________________________

5. Дата и место рождения __________________________________________________

___________________________________________________________________________

гражданство _______________________________________________________________

образование, специальность ________________________________________________

6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Адрес фактического места жительства ____________________________________

___________________________________________________________________________

8. Номер телефона _________________________________________________________

9. Сведения о прежних судимостях __________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Отношение к воинской обязанности ______________________________________

___________________________________________________________________________

(годен ли к военной службе, дата и наименование военного комиссариата,

которым призывался, в каком состоит на учете)

11. Место учебы ___________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименования

образовательной организации,

___________________________________________________________________________

организации, осуществляющей обучение)

12. Место работы __________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименования

организации, адрес юридического лица

___________________________________________________________________________

в пределах его места нахождения, место фактической деятельности,

фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

___________________________________________________________________________

предпринимателя, должность и номер телефона)

___________________________________________________________________________

13. Источник ежемесячного дохода __________________________________________

___________________________________________________________________________

(заработная плата, стипендия, пенсия, пособие)

14. Имеется ли задолженность по исполнительным листам _____________________

___________________________________________________________________________

(дата, номер исполнительного листа)

15. Наличие водительского удостоверения ___________________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, дата и место выдачи)

16. Наличие транспортного средства ________________________________________

(модель, государственный

регистрационный номер

___________________________________________________________________________

транспортного средства)

17. Сведения о состоянии здоровья _________________________________________

(инвалидность, имеющиеся заболевания)

18. Семейное положение ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

супруга (супруги), год рождения,

___________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

___________________________________________________________________________

19. Дети __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения,

адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

20. Родители (опекуны) ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения,

адрес регистрации по месту

___________________________________________________________________________

жительства (пребывания)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21. Сведения о других родственных и иных связях осужденного (в том числе с

соучастниками преступления) _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения,

адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анкету составил

______________________________________ _______________ ____________________

(наименование должности, звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

Ознакомлен

"__" ________ 20__ г. _______________ _________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы осужденного)