ОТРЫВНОЙ ТАЛОН

===========================================================================

Уголовно-исполнительная инспекция

_________________________________

_________________________________

(наименование территориального

органа ФСИН России)

На N ____________ от "__" __________ 20__ г. сообщаю, что разрешение на

занятие ___________________________________________________________________

(вид наказания)

________________________ аннулировано и одновременно "__" _________ 20__ г.

(фамилия, инициалы)

изъят _____________________________________________________________________

(наименование документа)

_________________________________ _____________ ___________________

(наименование должности и органа) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П. "__" _________ 20__ г. Номер телефона _______________