III. ПРЕЖНИЕ МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ

27. Перечисляются государства и адреса, где ходатайствующий (заявитель) проживал более 3 месяцев за последние 10 лет, начиная с последнего места жительства:

Период проживания (месяц, год)	Государство и адрес места проживания	Род занятий

28. Выезжал ли ходатайствующий (заявитель) за последние 10 лет до дня подачи ходатайства (заявления) за пределы государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства): ________________________________________

(да/нет, если "да", то период выезда, государство выезда, цель выезда)

Перевод с русского языка сделан
	(подпись переводчика)
С моих слов записано верно
	(подпись ходатайствующего/заявителя)

II. Сведения о членах семьи ходатайствующего/заявителя IV. Паспорт и иные документы, удостоверяющие личность, проездные документы