Документ не вступил в силу. Подробнее см. Справку

I. СВЕДЕНИЯ О ХОДАТАЙСТВУЮЩЕМ/ЗАЯВИТЕЛЕ

1. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

2. Другие фамилии, имена, псевдонимы, используемые наряду с фамилией, именем, данными при рождении, отличающиеся от указанных в пункте 1 анкеты: __________________________________________________________________________

3. Пол

4. Дата рождения (день, месяц, год)

5. Место рождения (государство, город, населенный пункт)

6. Национальность и этническая группа (при наличии согласия ходатайствующего/заявителя) _________________________________________________

__________________________________________________________________________

7. Вероисповедание (с согласия ходатайствующего (заявителя) __________________________________________________________________________

8. Гражданство (по рождению)

Перевод с русского языка сделан

(подпись переводчика)

С моих слов записано верно

(подпись ходатайствующего/заявителя)

9. Государство гражданской принадлежности

10. Государство и адрес прежнего обычного местожительства:

11. В каком государстве существует реальная угроза преследования, по каким причинам? ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

12. Образование

12.1. Наименование и адрес учебного заведения:

12.2. Период обучения, сколько классов или курсов окончено:

12.3. Документ об образовании (наименование, номер, когда и кем выдан, где находится в настоящее время): ________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

12.4. Специальность по образованию, профессия

13. Родной язык

14. Владение иностранными языками, в какой степени (свободно, читает и переводит со словарем, может объясниться): _____________________________________________

15. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или иную службу, учебу), начиная с последнего места работы (службы, учебы):

Полное или сокращенное (при наличии) наименование организации и ее адрес

Занимаемая должность (специальность)

Период работы (службы)

16. Указывается, какие функции выполнялись по последнему месту работы (службы): __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

16.1. Работает ли в настоящее время?

(да/нет, если "да", то где, кем, с какого времени)

16.2. В случае если не работает, указывается источник средств к существованию __________________________________________________________________________

Перевод с русского языка сделан

(подпись переводчика)

С моих слов записано верно

(подпись ходатайствующего/заявителя)

17. Является ли военная или иная государственная служба в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) обязательной? ____________

__________________________________________________________________________

(да/нет, если "да", то призывной возраст, продолжительность службы)

17.1. Состоял ли ходатайствующий/заявитель на военной службе? __________________________________________________________________________

(да/нет, если "да", то где, добровольно или по призыву)

17.2. Завершил ли установленный срок службы?

(да/нет)

17.3. Период службы (день, месяц, год): с

по

17.4. Род войск

, последнее звание

17.5. Если не служил или не завершил службу, то причина: __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

17.6. Если дезертировал, то причина:

18. Разыскивается (разыскивался) ли ходатайствующий (заявитель) в настоящее время (ранее) правоохранительными органами в каких-либо государствах, в том числе в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства)? __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(да/нет, если "да", то где, кто, когда и за что)

19. Был ли ходатайствующий (заявитель) когда-либо

вовлечен в инциденты с применением насилия?

(да/нет, если "да", то характер инцидентов и участие в них)

20. Подвергался ли ходатайствующий (заявитель) когда-либо уголовному преследованию, в том числе в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства)? _________________________________________________

__________________________________________________________________________

(да/нет, если "да", то когда и на территории какого государства)

20.1. Привлекался ли ходатайствующий (заявитель) к уголовной ответственности, в том числе в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства)? __________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(да/нет, если "да", то решение суда, характер обвинения и вынесенный приговор, где отбывал наказание, основание и дата освобождения)

20.2. Имеет ли какие-либо документы, связанные с осуждением?

(да/нет, если "да", то наименование прилагаемых документов)

Перевод с русского языка сделан

(подпись переводчика)

С моих слов записано верно

(подпись ходатайствующего/заявителя)

21. Имеет ли ходатайствующий (заявитель) хронические заболевания?

(да/нет, если "да", то наименования заболеваний)

21.1. Болел ли ходатайствующий (заявитель) или члены его семьи

туберкулезом в любой форме? ______________________________________

(если "да", то состояние здоровья

на дату заполнения анкеты)

21.2. Имел ли ходатайствующий/заявитель какое-либо психическое заболевание?

(да/нет, если "да", то наименование заболевания и состояние здоровья на день заполнения анкеты)

21.3. Проходил ли ходатайствующий/заявитель медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции? __________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(да/нет, если "да", то его результат, прилагается документ, подтверждающий его прохождение)