3.3. Интравитреальное введение анти-VEGF препарата

Несмотря на многочисленные публикации об успешном применении анти-VEGF терапии для лечения активной РН, к настоящему времени проведены единичные исследования безопасности препаратов, и их влияния на долгосрочные структурные и функциональные исходы не только органа зрения, но и для всего организма в целом.

- Рекомендуется проводить интравитреальное введение лекарственных средств, препятствующих новообразованию сосудов при активной РН строго по показаниям (см. раздел 3.1) [44, 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в настоящее время для лечения активной РН разрешен к применению в качестве лекарственного средства, препятствующего новообразованию сосудов, раствор для внутриглазного введения - ранибизумаб**. Интравитреальное введение ранибизумаба** проводится с учетом анатомических особенностей глазного яблока недоношенного младенца по сравнению со взрослыми пациентами; в дозе, соответствующей инструкции по применению лекарственного средства при РН.

Сразу после интравитреальной инъекции необходим контроль за пациентом на предмет повышения внутриглазного давления (пальпаторное ориентировочное измерение офтальмотонуса).

- Рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику в виде инстилляций глазных капель широкого спектра действия (S01A Противомикробные препараты) как в процессе подготовки к интравитреальной инъекции, так и после инъекции для уменьшения риска развития послеоперационных воспалительных осложнений [55].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: инъекции, при необходимости, можно проводить в оба глаза в один день.

Достоинства анти-VEGF терапии:

1. Относительная быстрота процедуры, возможность лечения пациентов с трудностью визуализации глазного дна (ригидный зрачок, нарушенная прозрачность глазных сред)

2. Более высокая эффективность лечения тип 1 РН с локализацией в заднем полюсе глаза (зона I и задняя область зоны II)

3. Более быстрое развитие первичного эффекта (в течение 1 - 3 дней, часто уже через 24 часа уменьшение сосудистой активности)

4. Отсутствие "блокады" периферической сетчатки с возможностью продолжения роста сосудов и созревания сетчатки (нет хориоретинальной атрофии)

5. Меньшая частота и степень аномалий рефракции [43].

Недостатки анти-VEGF терапии:

1. Риск развития местных побочных эффектов (внутриглазные кровоизлияния, травматическая катаракта, воспалительные и инфекционные процессы, усиление витреоретинальной тракции и развитие отслойки сетчатки и др.)

2. Возможность реактивации заболевания в отдаленном периоде (до 70 недель ПКВ), что требует длительного последующего регулярного наблюдения пациентов

3. Сохранение риска побочных системных эффектов [43, 44, 57]

- Рекомендуется наблюдать пациента с целью раннего выявления возможного местного инфекционного процесса и проведения своевременной терапии в течение 1 недели после интравитреального введения лекарственного средства, препятствующего новообразованию сосудов, врачом-офтальмологом медицинской организации, где проводилось лечение [55].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проведение повторного лечения при отсутствии эффекта или реактивации активной РН до пороговых стадий после анти-VEGF терапии [14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: вариантами повторного лечения при признаках активности заболевания являются анти-VEGF терапия или проведение секторальной лазерной коагуляции сетчатки; при необходимости возможно сочетание этих методов [59].

- Рекомендуется для своевременной диагностики реактивации активной РН после выписки из стационара продолжать наблюдение детей перенесших интравитреальное введение лекарственного средства, препятствующего новообразованию сосудов, осуществлять прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный в консультативно-диагностическом кабинете для выявления и наблюдения детей с РН до 70 недель ПКВ [50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: клиническим предвестником реактивации РН после интравитреального введения лекарственного средства, препятствующего новообразованию сосудов, может являться очень медленная васкуляризация глазного дна или остановка роста сосудов на периферию сетчатки. Признаки реактивации варьируют от развития новой самоограничивающейся демаркационной линии до реактивации стадии 3 с плюс-болезнью, сопровождающейся извитостью и расширением сосудов, кровоизлияниями. Неоваскуляризация может развиваться как в зоне исходной локализации экстраретинальной пролиферации, так и на продвинувшейся к периферии границе васкуляризированной сетчатки. Реактивация РН, требующая проведения дополнительного лечения, наблюдается чаще при ЗАРН, развивающейся в центральных зонах глазного дна (зоны I и задней области зоны II) - в 75% случаев [49, 50]. Реактивация после интравитреального введения ранибизумаба** развивается в различные сроки - от 2 до 29 недель, чаще спустя 8 недель после инъекции [49, 50]. Из-за возможности реактивации РН в отдаленные сроки необходимо проводить длительное регулярное наблюдение пациентов после анти-VEGF терапии до полной васкуляризации сетчатки или до 70 недель ПКВ [43, 49, 50] по схеме: при продолжающейся васкуляризации сетчатки до 50 недель ПКВ - еженедельно, с 50 до 60 недель ПКВ - 1 раз в две недели, после 60 недель ПКВ - 1 раз в три недели. При остановке роста сосудов и/или появлении сосудистой активности необходимы еженедельные (или более частые) осмотры врачом-офтальмологом. [57]