3.2. Секторальная лазерная коагуляция сетчатки при активной РН

ЛКС в зависимости от зоны локализации активной РН и оснащения медицинского учреждения может осуществляться транспупиллярным или транссклеральным доступом. Для транспупиллярного доступа используются офтальмологические лазерные системы с лазерным непрямым бинокулярным офтальмоскопом (НБО) и офтальмологические лазерные системы с адаптером на щелевой лампе. В настоящее время в арсенале офтальмологов имеются офтальмологические лазерные системы с различной длиной волны (от 532 нм до 659 нм; диодная лазерная система 810 нм), с возможностью нанесения как единичных импульсов, так и проведения коагуляции сетчатки в непрерывном автоматическом режиме и в режиме матричных паттернов (в зависимости от площади аваскулярных зон сетчатки).

- Рекомендуется для достижения терапевтического эффекта коагулировать не менее 75% площади аваскулярной сетчатки [54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: большое внимание следует уделять правильному дозированию процедуры. Передозировка (особенно при транссклеральных методах коагуляции сетчатки) приводит к выраженной экссудации, кровоизлияниям, избыточной пролиферации, тракции сетчатки и поздним отслойкам сетчатки. Гипокоагуляция не позволяет полностью коагулировать аваскулярную сетчатку и не приводит к стабилизации РН. При обширных аваскулярных зонах целесообразно проводить панретинальную коагуляцию. При ЗАРН следует дополнительно проводить коагуляцию зон сосудистых аркад перед границей с аваскулярной сетчаткой. Следует отметить, что коагуляты в дальнейшем увеличиваются в размере, могут сливаться. Параметры (мощность, время экспозиции) ЛКС зависят от типа лазера, состояния сетчатки (отек, экссудативные проявления и др.) и подбираются индивидуально. Число коагулятов зависит от площади аваскулярных зон и методики коагуляции.

- Рекомендуется проводить транспупиллярную ЛКС через НБО в качестве первой линии лазерного лечения активной РН для обеспечения оптимальных условий для ребенка. Портативность и мобильность данного оборудования позволяет проводить ЛКС в условиях отделения реанимации новорожденных (непосредственно в кувезе) в случаи нетранспортабельного состояния пациента [18, 45, 46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Секторальная лазеркоагуляция сетчатки через НБО (транспупиллярная) проводится с использованием инструментов: векорасширитель, склеральный депрессор, линзы офтальмологические диагностические бесконтактные (20 D или 28 D. Коагуляты наносятся от гребня к периферии сетчатки, расстояние между коагулятами должно составлять 0,5 - 1,0 размер коагулята и занимать не менее 75% аваскулярной сетчатки, должны иметь округлую форму и бледную (не белую) окраску. К оптимальным для ребенка условиям относятся физиологическое положение на спине, обеспечивающее лучший контроль врача-анестезиолога-реаниматолога за состоянием ребенка, и бесконтактная методика проведения секторальной лазерной коагуляции сетчатки. В случае отсутствия условий для проведения ЛКС через НБО не следует задерживать лечение РН. В этой ситуации могут быть использованы другие доступные методики (коагуляция сетчатки с использованием лазерных установок с адаптером на щелевой лампе или транссклеральную методику) [18, 47].

- Рекомендуется лазерное лечение активной РН в условиях медикаментозного сна в присутствии врача-анестезиолога-реаниматолога для избегания развития осложнений со стороны общесоматического состояния ребенка [48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: лазерное лечение при активной РН осуществляется:

1. В медицинском учреждении, имеющем в своем составе отделение патологии новорожденных, специально подготовленным врачом-офтальмологом;

2. При выписке ребенка из отделения патологии новорожденных - в специализированном офтальмологическом центре или многопрофильном детском стационаре, имеющих лицензию на оказание лечебной помощи детям, необходимое оборудование и специально подготовленного врача-офтальмолога.

Родители (законные представители) ребенка должны быть информированы о предстоящем лечении, целях вмешательства, возможных этапах лечения и осложнениях.

- Рекомендуется оценивать результаты лечения через 7 - 10 дней после ЛКС врачом-офтальмологом медицинской организации, где проводилось лечение для определения дальнейшей тактики ведения пациента [18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: послеоперационное наблюдение является важным для контроля за течением заболевания и определения показаний к повторному лечению. Лечение считается эффективным при стабилизации патологического процесса и появлении признаков индуцированного регресса.

- Рекомендуется проведение повторной ЛКС через 7 - 14 дней после первого сеанса в случаи отсутствия признаков стабилизации и/или регресса РН. Окончательные результаты лечения оценивают через 4 - 5 недель после ЛКС [45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при неэффективности или недостаточной эффективности адекватно проведенной ЛКС оценивается возможность и целесообразность интравитерального введения лекарственного средства, препятствующего новообразованию сосудов или выполнения микрохирургического вмешательства, что определяется конкретными клиническими проявлениями РН [43].

- Рекомендуется после выписки из стационара продолжать наблюдение детей, перенесших ЛКС, до 1 года жизни в консультативно-диагностическом кабинете для выявления и наблюдения детей с РН] [58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)