2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется проводить прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный/повторный в присутствии врача-анестезиолога-реаниматолога и/или врача-неонатолога и/или медицинской сестры (медицинская сестра-анестезист) для оказания медицинской помощи в случае развития общесоматических осложнений у ребенка в соответствии с Приказом Минздрава России от 09.10.2025 N 614н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "офтальмология" [58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется осуществлять прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный недоношенного ребенка специалистом, обладающим достаточными знаниями по диагностике, тактике наблюдения и принципам лечения РН, практическими навыками работы с новорожденными детьми [22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется офтальмоскопия глазного дна в затемненном помещении в кювезе или на пеленальном столе при медикаментозно расширенном зрачке (с использованием мидриатических и циклоплегических средств) всем детям группы риска методом обратной бинокулярной офтальмоскопии с использованием набора линз +20 дптр, +28 дптр и/или с помощью камеры ретинальной офтальмологической педиатрической широкопольной для выявления и контроля за течением РН в соответствии с Приказом Минздрава России от 09.10.2025 N 614н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "офтальмология" [18, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: осмотр недоношенного ребенка следует проводить в условиях неонатального отделения, исключая транспортировку в другие учреждения, в специально оборудованном, затемненном или с пониженной освещенностью офтальмологическом кабинете (на пеленальном столике) или в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных непосредственно в кувезе.

Необходимым условием для проведения качественной офтальмоскопии глазного дна является максимальный мидриаз. Для лучшей визуализации периферии сетчатки целесообразно использовать стерильные инструменты - векорасширитель и склеральный депрессор (осторожно), предназначенные для применения в неонатальной практике. Для кратковременной местной анестезии роговицы и конъюнктивы можно использовать инстилляции местного анестетика (0,4% оксибупрокаин**).

Для проведения скрининга и мониторинга РН неонатальные отделения должны быть оборудованы в соответствии с Приказом Минздрава России от 09.10.2025 N 614н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "офтальмология" [23].

Регистрация результатов офтальмологического обследования

- Рекомендуется при формулировке диагноза у пациентов РН использовать единую Международную классификацию активной РН с указанием зоны локализации болезни, стадии и выраженности сосудистой активности (наличия признаков "плюс"-болезни или ЗАРН) [13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется отмечать тип течения у пациентов с РН при динамическом наблюдении за развитием РН [3,13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

"Преплюс-болезнь" и "плюс-болезнь" диагностируются на основании оценки состояния сосудов в зоне I, а не по отдельным секторам глазного дна и не по количеству квадрантов с патологическими изменениями. При наличии "выемки" она указывается в диагнозе, а зона РН указывается по локализации "выемки". При регрессе активной РН необходимо указывать полный регресс или неполный, а также локализацию и ширину остаточной аваскулярной зоны при ее наличии. Выявленную реактивацию РН необходимо отмечать в диагнозе с указанием стадии и зоны локализации [13].

Примеры формулировки диагноза:

1. OU - Ретинопатия недоношенных, активная фаза, 2 стадия с плюс-болезнью, зона II, тип 1

2. OU - Ретинопатия недоношенных, активная фаза, 2 стадия, зона II, тип 2

3. OU - Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных, тип 1

4. Ретинопатия недоношенных, активная фаза, OD - 1 стадия, зона III, OS - 2 стадия, зона II, тип 2

При наличии нескольких стадий активной РН в одном глазу диагноз устанавливается по более тяжелой стадии.

Результаты офтальмологического обследования и рекомендации врача-офтальмолога по динамическому наблюдению с указанием срока и места (медицинское учреждение) следующего осмотра вносить в медицинскую карту пациента. Информацию о выявленной РН или риске развития РН, а также о необходимости соблюдения сроков динамического наблюдения доводить лечащим врачом до родителей (законных представителей) в соответствии с Приказом Минздрава России от 09.10.2025 N 614н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "офтальмология" [23].

Сроки первичного неонатального скрининга детей группы риска и мониторинга активной РН

- Рекомендуется проводить прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный всех недоношенных детей группы риска, рожденных при сроке беременности до 35 недель и/или массой тела менее 2000 г для выявления РН [18, 20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

- Выделение новорожденных недоношенных детей группы риска развития РН на основе вышеперечисленных критериев осуществляется врачами-анестезиологами-реаниматологами отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных и врачами-неонатологами отделений патологии новорожденных и недоношенных детей медицинских организаций;

- Врачи-анестезиологи-реаниматологи и врачи-неонатологи организуют осмотр и динамическое наблюдение новорожденных недоношенных детей группы риска врачом-офтальмологом до выписки из медицинского учреждения;

- Врачи-анестезиологи-реаниматологи и врачи-неонатологи информируют родителей о риске развития РН в соответствии с Приказом Минздрава России от 09.10.2025 N 614н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "офтальмология" [23].

- Рекомендуется для своевременной диагностики РН проводить первичный неонатальный скрининг всех недоношенных детей в зависимости от ГВ в сроки, представленные в таблице 2 [22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Таблица 2.

Сроки первичного офтальмологического осмотра (начало скрининга) недоношенных детей группы риска

Комментарии: начало неонатального скрининга активной РН должно основываться на ПКВ полный возраст ребенка в неделях с начала последнего менструального цикла матери, определяющий степень его зрелости. ПКВ = гестационный возраст при рождении + хронологический возраст (недели).

У недоношенных детей с тяжелой сопутствующей патологией неонатального периода допускается проводить прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный на неделю раньше указанных сроков (Таблица 2) для исключения редких случаев раннего развития ретинопатии недоношенных [22].

Тактика дальнейших осмотров зависит от результатов первичного скрининга.

- Рекомендуется при выявлении риска развития РН (незаконченной васкуляризации сетчатки без признаков заболевания) последующий прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный проводить через 2 недели с момента предыдущего осмотра до завершения васкуляризации сетчатки и/или до появления признаков РН [18, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется при выявлении у детей 1 - 3 стадий РН офтальмологические осмотры осуществлять еженедельно до самостоятельной остановки заболевания или до выявления медицинских показаний к проведению секторальной лазеркоагуляции сетчатки или анти-VEGF терапии) [18, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется при выявлении у детей 3 стадии РН с "плюс"-болезнью или ЗАРН осуществлять прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный однократно через 3 дня с целью уточнения медицинских показаний к проведению лечения (секторальной лазерной коагуляции сетчатки или анти-VEGF терапии) [18, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: наблюдение недоношенных детей группы риска и детей с активной РН осуществляется до выписки из медицинской организации с последующим наблюдением до 1 года жизни в консультативно-диагностическом кабинете для выявления и наблюдения детей с РН в соответствии с Приказом Минздрава России от 09.10.2025 N 614н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "офтальмология" [22, 23].

- Рекомендуется завершать скрининговые осмотры детей группы риска РН при полной васкуляризации периферии сетчатки (зона III) и достижении ребенком 42 - 44 недель ПКВ, при полном самопроизвольном регрессе активной РН [18, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: длительность и частота мониторинга активной РН после проведения лечения зависит от вида лечения (секторальная лазерная коагуляция сетчатки и/или анти-VEGF терапия) и его эффективности (см. раздел "лечение"). Информация доводится врачом до родителей (законных представителей).

- Рекомендуется визометрия всем пациентам с рубцовой/регрессивной РН при динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения тяжести зрительных расстройств [18, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: детям раннего (довербального) возраста проводят ориентировочную визометрию, методом предпочтительного взора [25].

- Рекомендуется рефрактометрия в условиях мидриаза (с использованием мидриатических и циклоплегических средств) всем пациентам с регрессивной/рубцовой РН при динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения максимально корригированной остроты зрения, наличия сопутствующих аномалий рефракции и возможности их коррекции [18, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется офтальмотонометрия (A02.26.015) всем пациентам с регрессивной/рубцовой РН при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления нарушений офтальмотонуса [26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для измерения внутриглазного давления у детей проводится: офтальмотонометрия по Маклакову (под местной анестезией); пневмотонометрия (используют для скрининга); офтальмотонометрия по Гольдману (под местной анестезией); пальпаторное ориентировочное измерение.

- Рекомендуется биомикроскопия глаза (переднего отдела глаза и стекловидного тела) всем пациентам с регрессивной/рубцовой РН при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением [18, 26, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: детям с активной РН биомикроскопия глаза (переднего отдела глаза и стекловидного тела) может не проводиться, так как оценка состояния переднего отдела глаза осуществляется при офтальмоскопии и/или исследовании с помощью камеры ретинальной офтальмологической педиатрической широкопольной.

- Рекомендуется офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием мидриатических и циклоплегических средств) всем пациентам с регрессивной/рубцовой РН при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением для оценки изменений на глазном дне и их динамики [18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проводить компьютерную периметрию (A03.26.020) у детей с РН старше 7 лет с целью выявления сопутствующих патологических изменений [58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: минимальный возраст детей, в котором возможна объективная компьютерная периметрия без предварительной тренировки, - примерно 8 лет. Для детей в возрасте 6 - 8 лет предварительно проводят укороченное тренировочное исследование [56]. Минимальная острота зрения, достаточная для проведения компьютерной периметрии, - 0,2 [29].

- Рекомендуется ультразвуковое исследование глазного яблока (A04.26.002), у детей с регрессивной/рубцовой РН в качестве дополнительного метода исследования [18, 52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется оптическое исследование головки зрительного нерва и слоя нервных волокон с помощью компьютерного анализатора (ОКТ - оптический когерентный томограф для сканирования переднего и заднего отделов глаза с функцией ангиографии) пациентам с РН при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления степени остаточных изменений после перенесенной РН, определения тактики ведения пациента, оценки результатов лечения (при наличии технических возможностей) [18, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: необходимость и частота ОКТ определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания.

- Рекомендуется флюоресцентная ангиография глаза (ФАГ) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием мидриатических и циклоплегических средств) пациентам с РН в диагностически сложных случаях при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления аваскулярных зон, дополнительных критериев активности сосудов и экстраретинальной пролиферации (при наличии технических возможностей) [33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: необходимость и частота ФАГ определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания.

ФАГ целесообразно проводить пациентам с остаточными аваскулярными зонами как после самопроизвольного регресса, так и после анти-VEGF терапии и секторальной лазерной коагуляции сетчатки. Остаточные аваскулярные зоны увеличивают риск реактивации РН, а также развитие периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД) и отслойки сетчатки в более позднем возрасте [32, 35].

- Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью системы оптической когерентной томографии в режиме ангиографии (ОКТ-А) (при наличии технических возможностей) пациентам с рубцовой РН, а также в диагностически сложных случаях на этапе диагностики, в ходе динамического наблюдения и контроля за лечением с целью оценки состояния макулы, сосудистых изменений с учетом структур глазного дна [36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: необходимость и частота ОКТ-А определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания.

- Рекомендуются электрофизиологические исследования (ЭФИ) пациентам с РН для определения функционального состояния зрительного анализатора, включающее электроретинографию (ЭРГ), регистрацию зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга (ЗВКП) (при наличии технических возможностей) [18, 39, 42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: проведение ЭФИ целесообразно проводить при сниженной, не корригируемой остроте зрения для определения степени и уровня поражения зрительной системы, что важно для прогноза зрительных функций и тактики реабилитации пациентов с РН. Детям раннего возраста исследования ЭРГ проводятся в условиях медикаментозного сна [18, 38 - 42].