Повреждение печени при ДЗСТ и системных васкулитах

Для ДЗСТ и системных васкулитов характерны:

- возможность развития реактивного гепатита в фазу обострения основного заболевания; реактивный гепатит в особенности характерен для системной красной волчанки;

- повышенная распространенность форм повреждения печени, связанных с поражением сосудов, тромбозом и ишемией, узловой регенераторной гиперплазии печени и нецирротической портальной гипертензии, синдрома Бадда - Киари;

- частая ассоциация с первичными аутоиммунными заболеваниями печени - АИГ, ПБХ, ПСХ;

- высокая распространенность лекарственного повреждения печени [24, 117, 119].

При реактивном гепатите, ассоциированном с обострением ДЗСТ, клинические проявления могут варьировать от малосимптомного течения до картины ОПН или хронической печеночной недостаточности. Чаще всего отмечается умеренное и преходящее повышение активности сывороточных аминотрансфераз, иногда также ферментов холестаза. В большинстве случаев ассоциированный с обострением ДЗСТ реактивный гепатит протекает доброкачественно. Как правило, отсутствует наклонность к прогрессированию, и воспаление печени регрессирует на фоне снижения активности основного заболевания. В случае прогрессирующего течения необходимо искать другую самостоятельную причину повреждения печени.

Если ведущую патогенетическую роль в поражении печени играет васкулит, формируется узловая регенераторная гиперплазия печени, которая способствует формированию нецирротической портальной гипертензии. В части случаев повреждение печени предшествует диагностике ДЗСТ (в частности, системной красной волчанки) либо проявляется в среднем через пять лет после постановки диагноза ДЗСТ. Наиболее характерные отклонения показателей состояния печени представлены в табл. 1.6.1 [22, 120].

Таблица 1.6.1. Наиболее характерные отклонения показателей состояния печени при различных ДЗСТ [22, 24]

Реактивный гепатит не входит в число диагностических критериев ДЗСТ. Гистологические изменения при нем имеют неспецифический характер: отмечается слабо/умеренно выраженная лимфоцитарная инфильтрация портальных трактов и внутри долек, возможно наличие стеатоза; значительный фиброз не развивается. В отдельных случаях описано образование гранулем, регрессирующих на фоне терапии глюкокортикоидами [121]. При системной красной волчанке реактивный гепатит необходимо дифференцировать прежде всего с АИГ [23]. В обоих случаях наблюдается повышение иммуноглобулинов класса G (IgG) и обнаруживаются антинуклеарные антитела. Для АИГ характерно повышенное содержание плазматических клеток в составе воспалительного инфильтрата, отчетливо выраженные ступенчатые некрозы, наличие розеток гепатоцитов, значительного фиброза (табл. 1.6.2) [23]. В спорных случаях может проводиться иммуногистохимическое исследование: при реактивном гепатите и системной красной волчанке выявляется отложение C1q-компонента комплемента. Как при реактивном гепатите, так и при АИГ в большинстве случаев отмечается быстрый положительный ответ на лечение глюкокортикоидами.

При ревматоидном артрите чаще наблюдается реактивный гепатит с холестазом, выраженность которого коррелирует с активностью заболевания (активность ГГТ коррелирует со скоростью оседания эритроцитов) [94]. Гистологические отклонения печени носят неспецифический характер: незначительно выраженные воспалительные инфильтраты в портальных трактах, незначительный очаговый некроз гепатоцитов, холангит. Поскольку ревматоидный артрит, системная склеродермия и первичный синдром Шегрена особенно часто сочетаются с ПБХ и аутоиммунной холангиопатией, исключительно важное значение приобретает дифференциальная диагностика реактивного гепатита с этими заболеваниями [23].

При синдроме Фелти чаще встречается узловая регенераторная гиперплазия печени с формированием портальной гипертензии. При системной красной волчанке с продукцией антифосфолипидных антител и антифосфолипидном синдроме первым проявлением может быть тромбоз печеночных вен (синдром Бадда - Киари), также возможно развитие узловой регенераторной гиперплазии печени и веноокклюзионной болезни/синдрома синусоидальной обструкции [23].