2.3.2. Методы определения лекарственной чувствительности МБТК

- Рекомендуется определение мутаций ДНК, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) к препаратам первого ряда - изониазиду** и рифампицину** или, как минимум, к рифампицину** как приоритетный компонент комплекса исследования у пациентов с туберкулезом для определения тактики лечения [28 - 31, 50].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: информация о лекарственной чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам необходима для назначения режима химиотерапии. Вывод о лекарственной устойчивости (ЛУ) к препаратам первого и второго ряда при использовании молекулярно-биологического исследования (определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией) основывается на выявлении мутаций в ДНК микобактерий туберкулеза, ассоциированных с ЛУ. Важным достоинством молекулярно-биологического исследования является быстрое и достоверное выявление у пациентов туберкулеза с МЛУ МБТ, что позволяет разделить потоки пациентов и своевременно назначить режим химиотерапии для лечения МЛУ ТБ, является первоначальным этапом обследования пациентов и не исключает необходимость применения микробиологических (культуральных) методов исследования для определения лекарственной чувствительности (ЛЧ) Mycobacterium tuberculosis complex [51 - 56, 57].

- Всем пациентам с лекарственной устойчивостью к рифампицину рекомендуется определение мутаций в ДНК микобактерий туберкулеза, ассоциированных с лекарственной устойчивостью молекулярно-биологическими методами к препарату первого ряда - изониазиду и препарату второго ряда - фторхинолону для определения тактики лечения [58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: препараты группы фторхинолонов используются в лечении туберкулеза уже несколько десятилетий, что повлекло за собой формирование и распространение лекарственно устойчивых МБТ к этой группе препаратов [50, 51]. Наличие лекарственной устойчивости возбудителя к фторхинолонам ассоциируется с низкой эффективностью лечения [52]. Определение лекарственной чувствительности МБТ к лекарственным препаратам группы фторхинолонов позволяет своевременно назначить МЛУ, пре-ШЛУ и ШЛУ режим химиотерапии при одновременной устойчивости возбудителя к рифампицину** или усилить режим лечения изониазид**-резистентного туберкулеза. Выявление в ДНК МБТ мутаций, ассоциированных с устойчивостью к фторхинолонам, не позволяет дифференцировать устойчивость к препаратам внутри группы.

- Всем пациентам с положительным результатом микробиологического (культурального) исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) рекомендуется выполнять микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких и плотных питательных средах методом пропорций [60].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности (Mycobacterium tuberculosis complex) позволяет определить чувствительность к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами. Предпочтение должно отдаваться исследованиям ЛЧ на жидких средах. Проводить повторное тестирование лекарственной чувствительности целесообразно по окончании интенсивной фазы химиотерапии при сохранении бактериовыделения. Раньше - только по показаниям (отрицательная клинико-рентгенологическая динамика, появление бактериовыделения и пр.) [61, 62].

- Всем пациентам с положительным результатом микробиологического (культурального) исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) не рекомендуется проводить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности (Mycobacterium tuberculosis complex) методом абсолютных концентраций [63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

В настоящее время метод абсолютных концентраций утратил свою актуальность из-за относительно низкой точности, по сравнению с методом пропорций, а также ограниченного числа противотуберкулезных препаратов, для которых установлены критические концентрации для этого метода [61, 62].

- Рекомендуется пациентам с туберкулезом при выявлении устойчивости МБТ, как минимум, к рифампицину** молекулярно-биологическим методом и при наличии положительного результата микробиологического (культурального) исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) сразу же выполнять микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности (Mycobacterium tuberculosis complex) к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на плотных и жидких питательных средах, чтобы в максимально короткие сроки получить данные об устойчивости возбудителя к широкому спектру противотуберкулезных препаратов и антибиотиков [63]. Дублирование исследований (к одному и тому же препарату разными культуральными методами) не рекомендуется [60].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности (Mycobacterium tuberculosis complex) к противотуберкулезным препаратам на плотных и жидких питательных средах позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП первого и второго ряда и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами. Согласно рекомендациям ВОЗ могут применяться следующией микробиологические (культуральные) методы:

- модифицированный метод пропорций на жидкой питательной среде для препаратов первого ряда (стрептомицин**, изониазид**, рифампицин**, этамбутол**, пиразинамид**) и второго ряда (левофлоксацин**, #моксифлоксацин**, этионамид**, протионамид**, капреомицин**, #амикацин**, канамицин**, линезолид**, деламанид**, бедаквилин**, #клофазимин, претоманид);

- метод пропорций на плотной питательной среде Миддлбрука 7H10 и 7H11 для препаратов первого ряда (стрептомицин**, изониазид**, рифампицин**, этамбутол**) и препаратов второго ряда (этионамид**, капреомицин**, канамицин**, #амикацин**, #моксифлоксацин**, левофлоксацин**, бедаквилин**, деламанид**) [61, 64];

- метод пропорций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена для препаратов первого ряда (стрептомицин**, изониазид**, рифампицин**, этамбутол**) и препаратов второго ряда (этионамид**, протионамид**, капреомицин**, канамицин**, #амикацин**, левофлоксацин**, #моксифлоксацин**);

Список препаратов, к которым необходимо проводить определение лекарственной чувствительности и их критические концентрации приведены в Приложении А3.