3.2 Хирургическое лечение

- Не рекомендуется хирургическое лечение детей с мобильным асимптоматическим плоскостопием [68 - 70].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: несмотря на отсутствие четких критериев плоскостопия, а также отсутствием унифицированных показаний к хирургическому лечению детей с плоскостопием, многие исследователи признают, что мобильное асимптоматическое плоскостопие не является показанием к хирургическому лечению даже в тех случаях, когда выраженность деформации не укладывается в возрастные границы референтных значений.

- Рекомендуется рассматривать консервативное лечение как первую линию выбора при лечении детей с мобильным симптоматическим плоскостопием [37, 68, 69, 71].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется исключение другой патологии, которая может являться причиной развития болевого синдрома, помимо нарушения формы стопы, при мобильном плоскостопии и наличии жалоб на боли в стопах, нижних конечностях у детей [10, 11, 14, 20, 24, 31, 32, 41, 43, 46, 48].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: нередко у детей с болевыми формами мобильного плоскостопия болевой синдром связан не с нарушением формы стопы, а с другими состояниями, приводящими к развитию болевого синдрома (боли роста, остеохондропатии, специфические и неспецифические воспалительные заболевания, опухоли и другие заболевания).

- Рекомендуется рассматривать хирургическое лечение у пациентов с ригидным симптоматическим плоскостопием, а также с плоскостопием в сочетании с ретракцией трицепса голени [13, 14, 36, 45, 46, 68, 70, 72, 73].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: основная категория пациентов, требующих хирургического лечения, это пациенты с симптоматическим ригидным плоскостопием, которое чаще всего связано с аномалиями развития костей предплюсны (тарзальные коалиции, аномалии развития подтаранного сустава и другие). Асимптоматическое ригидное плоскостопие требует тщательного наблюдения для решения вопроса о необходимости хирургического лечения по результатам динамического наблюдения. Плоскостопие в сочетании с ретракцией трицепса голени также является показанием для хирургического лечения, поскольку при естественном развитии данного типа деформации имеется большая вероятность развития болевого синдрома в более старшем возрасте.

- Рекомендуется планировать план хирургического лечения у детей с патологическим плоскостопием в зависимости от степени мобильности суставов предплюсны [2, 4, 12, 15, 16, 28, 46, 68, 72 - 74].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: мобильность суставов предплюсны является ключевым элементом при выборе метода хирургического лечения. При удовлетворительной мобильности подтаранного и Шопарова сустава возможна коррекция деформации путем выполнения артроэреза подтаранного сустава, удлиняющей остеотомии пяточной кости; при низкой мобильности суставов предплюсны - корригирующий потенциал данных вмешательств минимален. В таких случаях коррекция деформации стопы достигается путем выполнения околосуставных остеотомий. При выраженных дегенеративных изменениях суставов предплюсны и связанным с этим болевым синдромом, возможно выполнение артродезирующих вмешательств у детей старше 12 лет.

- Рекомендуется использовать этапное гипсование по методике Dobbs (наложение гипсовой повязки) в качестве предоперационной подготовки у пациентов с врожденными эквино-плано-вальгусными деформациями стоп с вертикально расположенной таранной костью [15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется хирургическое лечение детей с врожденными эквино-плано-вальгусными деформациями стоп с вертикально расположенной таранной костью до возраста двух лет путем выполнения открытого вправления таранной кости [15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: объем релиза при открытом вправлении таранной кости обуславливается ригидностью деформации и возможностью устранения тыльного подвывиха ладьевидной кости. Релиз может ограничиваться таранно-ладьевидным суставом, но может и включать релиз подтаранного и пяточно-кубовидного суставов, удлинение передней большеберцовой мышцы, длинных разгибателей пальцев, пликацию сухожилия задней большеберцовой мышцы. Для коррекции эквинусной деформации чаще всего достаточно выполнения ахиллотомии, при выраженной и ригидной деформации возможно выполнение заднего релиза. Фиксация суставов предплюсны (таранно-ладьевидного, при необходимости - подтаранного) осуществляется спицами Киршнера, удаление которых производится через 6 - 8 недель после операции (в зависимости от степени нарушения конгруэнтности суставов предплюсны).

- Не рекомендуется у детей использовать методики, направленные на укрепление медиальных мягкотканных структур стопы (пликации/транспозиции/аугментации задней большеберцовой мышцы, пяточно-ладьевидной связки, дельтовидной связка (реконструкция кости; Корригирующая остеотомия при деформации стоп; удлинение, укорочение, перемещение мышцы и сухожилия; восстановление мышцы и сухожилия; пластика сухожилия) в изолированном виде [70].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: вмешательства на медиальных мягкотканных структурах при плоскостопии в изолированном виде малоэффективны. Указанные вмешательства используются в качестве дополнительных при стандартных операциях - артроэрез подтаранного сустава, околосуставные остеотомии, артродезы. В настоящее время целесообразность использования методик укрепления медиальных мягкотканных структур является дискутабельной, поскольку чаще всего стандартных операций для коррекции деформации стопы (артроэрезы, остеотомии) бывает достаточно для полной коррекции.

- Рекомендуется использовать различные варианты удлинения трицепса голени при реконструкции стоп у детей при плоскостопии в зависимости от типа ретракции на основании результатов теста (изолированная ретракция икроножной мышцы, ретракция всего трицепса голени) и степени ретракции. В качестве вариантов удлинения может использоваться пластика ахиллова сухожилия и различные варианты рецессий икроножной мышцы (удлинение, укорочение, перемещение мышцы и сухожилия; пластика сухожилия) [2, 4, 25, 28, 36, 37, 46, 70, 72, 75, 76].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: ретракция трицепса голени часто встречается при патологическом плоскостопии, в связи с этим удлинение трицепса голени часто используется при хирургическом лечении детей с плоскостопием.

- Рекомендуется при лечении детей с тарзальными коалициями рассматривать резекцию коалиции как операцию первой линии при выборе тактики лечения. Коррекция деформаций стоп у детей с тарзальными коалициями зависит от степени мобильности суставов предплюсны после выполнения резекции коалиции [12, 45, 46, 73, 77].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: у детей с плоскостопием и тарзальными коалициями при отсутствии выраженных дегенеративных изменений суставов предплюсны хирургическое лечение заключается в резекции коалиции и интерпозиционной пластике (костный воск, подкожно-жировая клетчатка). При получении удовлетворительной мобильности подтаранного сустава возможна коррекция деформации стопы путем выполнения артроэреза подтаранного сустава. При неудовлетворительной мобильности подтаранного сустава после выполнения резекции коалиции, но сохранении мобильности сустава Шопара - коррекция деформации стопы возможна путем выполнения околосуставных остеотомий - удлиняющая остеотомия пяточной кости, остеотомия бугра пяточной кости, флексионная остеотомия медиальной клиновидной кости. При выраженных дегенеративных изменениях суставов предплюсны (подтаранного, сустава Шопара), выявленных при МРТ, КТ-исследованиях, интраоперационно, а также при болевом синдроме, связанном с движениями в измененных суставах предплюсны, возможно выполнение артродезирующих вмешательств.

- Рекомендуется рассматривать в качестве основных вмешательств при хирургической коррекции плоскостопия у детей удлиняющую остеотомию пяточной кости и артроэрез подтаранного сустава (реконструкция кости. Остеотомия кости; реконструкция кости. Коррегирующая остеотомия при деформации стоп; артродез стопы и голеностопного сустава; Артроскопический артродез голеностопного сустава) [78 - 82].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: в настоящее время наиболее часто используемые методики для коррекции плоскостопия у детей - это удлиняющая остеотомия пяточной кости и артроэрез подтаранного сустава. По ряду исследований, потенциал коррекции деформации у обеих методик сопоставим. Удлиняющая остеотомия пяточной кости предполагает более длительную иммобилизацию и восстановительный период по сравнению с артроэрезом подтаранного сустава. В литературе мало информации об отдаленных результатах использования артроэреза подтаранного сустава у детей. Из всех вариантов артроэреза подтаранного сустава наибольшим клиническим материалом и наименьшим количеством осложнений обладают методики с использованием винта, блокирующего избыточную эверзию подтаранного сустава (методика "calcaneo-stop").

- Рекомендуется использовать удлиняющую остеотомию пяточной кости при сниженной мобильности подтаранного сустава, но сохранении мобильности сустава Шопара и преобладании абдукционного компонента деформации над вальгусным при хирургическом лечении детей с патологическим плоскостопием [78, 79, 83, 84].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется использовать дополнительные вмешательства, направленные на коррекцию остаточных деформаций при выполнении удлиняющей остеотомии пяточной кости - остеотомия бугра пяточной кости, флексионная остеотомия медиальной клиновидной кости при хирургическом лечении детей с патологическим плоскостопием [70, 84 - 89].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется использовать трикортикальные алло или аутотрансплантаты при выполнении удлиняющей остеотомии пяточной кости при хирургическом лечении детей с патологическим плоскостопием [136].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется использовать артроэрез подтаранного сустава при удовлетворительной мобильности подтаранного сустава и преобладании вальгусного компонента деформации над абдукционным при хирургическом лечении детей с патологическим плоскостопием [90 - 92].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: основным условием корректного выполнения артроэреза подтаранного сустава является удовлетворительная мобильность подтаранного сустава. Степень движений в подтаранном суставе может быть критерием выбора между артроэрезом подтаранного сустава и удлиняющей остеотомией пяточной кости. Также возраст пациента старше 15 - 16 лет, и вес более 80 кг делает удлиняющую остеотомию пяточной кости, более обоснованной по сравнению с артроэрезом подтаранного сустава. Оптимальный возраст выполнения артроэреза подтаранного сустава - 10 - 12 лет. Выбор между удлиняющей остеотомией пяточной кости и артроэрезом подтаранного сустава должен основываться на указанных критериях и других факторах, влияющих на потенциал коррекции каждого метода.

- Рекомендуется при выборе метода артроэреза подтаранного сустава отдавать предпочтение методикам, минимизирующим травматизацию тарзального синуса (методики блокирующих или стопорных винтов - "calcaneo-stop" в антеградном варианте (винт в пяточную кость) и ретроградном варианте (винт в таранную кость) при хирургическом лечении детей с патологическим плоскостопием. [90 - 98].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: при использовании подтаранных имплантов имеются публикации достаточно высокой частоты развития болевого синдрома в области тарзального синуса (до 30%). При использовании блокирующих винтов частота болевых синдромов в области тарзального синуса не превышает 6 - 8%, что обусловлено особенностями расположения винта (преддверие тарзального синуса), а также отсутствием повреждения нервных окончания в области тарзального синуса при установке винта.

- Рекомендуется выполнять удаление блокирующих винтов (винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***), через 2 - 3 года после установки для минимизации риска перелома металлоконструкции у детей после артроэреза подтаранного сустава при помощи блокирующих/стопорных винтов [90, 97 - 99].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: имеются единичные публикации, описывающие переломы блокирующих винтов у детей после интенсивных физических нагрузок. В связи с этим, пациентам после операции рекомендуется дозировать физические нагрузки в зависимости от наличия и степени выраженности болевого синдрома. При выраженном болевом синдроме после постановки блокирующего винта, возможно его удаление в более ранние сроки, что может привести к потере коррекции деформации стопы.

- Рекомендуется минимизировать использование артродезирующих вмешательств у детей с плоскостопием, поскольку это приводит к существенному ограничению мобильности суставов предплюсны и развитию дегенеративных изменений в смежных суставах и рецидиву болевого синдрома в отдаленном периоде [70, 72, 100 - 102].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: артродезирующие вмешательства у детей с плоскостопием используются в тех случаях, когда сохранить мобильность сустава не представляется возможным - выраженные дегенеративные изменения в суставах, сопровождающиеся значимым болевым синдромом, тарзальные коалиции со значительным вовлечением суставных поверхностей (таранно-пяточные коалиции, затрагивающие медиальную и более 50% задней фасетки подтаранного сустава), посттравматические изменения, воспалительные деструкционные процессы и другие. При наличии возможности, рекомендовано сохранять максимальное количество суставов предплюсны - отдавать предпочтение локальным артродезам по отношению к трехсуставному артродезу.

- Рекомендуется гипсовая иммобилизация (наложение иммобилизационной повязки при операциях на костях) после выполнения артроэреза подтаранного сустава в сочетании с удлинением трицепса голени, остеотомиях, артродезах при хирургическом лечении детей с патологическим плоскостопием. [137].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: при артроэрезе подтаранного сустава сроки гипсовой иммобилизации обусловлены методом удлинения трицепса голени (при выполнении ахиллопластики срок гипсовой иммобилизации составляет 4 недели). При выполнении околосуставных остеотомий и артродезов сроки иммобилизации обусловлены темпами консолидации по рентгенограммам и составляют в среднем 2,5 - 3 месяца. При фиксации спицами Киршена, удаление металлоконструкций производится амбулаторно при смене гипсовой повязки через 6 недель после хирургического вмешательства. При использовании погружного остеосинтеза (винты, пластины) - сроки гипсовой иммобилизации могут быть уменьшены в зависимости от стабильности остеосинтеза.