Анкета для кандидата на должность руководителя научной организации, ранее находившейся в ведении Федерального агентства научных организаций (форма)

Утверждена

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 2 декабря 2025 г. N 705н

(форма)

АНКЕТА

для кандидата на должность руководителя научной организации, ранее находившейся в ведении Федерального агентства научных организаций

1. Фамилия					Место для фотографии (3 x 4 см)
Имя
Отчество (при наличии)

2. Если изменяли фамилию, имя, отчество, укажите прежние фамилию, имя, отчество, причину их изменения, вид документа, подтверждающего такое изменение, его серию и номер, наименование органа, выдавшего документ, дату его выдачи	'
3. Число, месяц, год рождения. Указываются в соответствии с паспортом. Если информация в паспорте не совпадает с информацией в свидетельстве о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии со свидетельством о рождении
4. Место рождения (населенный пункт, субъект Российской Федерации, административно-территориальная единица иностранного государства, государство, государственно-территориальное образование, административно-территориальная единица бывшего СССР). Указывается в соответствии с паспортом. Если информация в паспорте не совпадает с информацией в свидетельстве о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии со свидетельством о рождении
5. Паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, его серия и номер, наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи, код подразделения
6. Гражданство (подданство). Если изменяли, укажите дату и причину изменения, прежнее гражданство (подданство), каким образом оформлен выход из гражданства другого государства (включая союзные республики бывшего СССР), дату и основания выхода (утраты). Если помимо гражданства Российской Федерации имеете гражданство (подданство) иностранного государства, укажите
7. Имеете (имели) ли вид на жительство и (или) иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства (срок его действия), ходатайствовали ли о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (дата подачи заявления, какое государство)
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)
9. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
10. Образование: уровень образования, вид документа об образовании и (или) о квалификации, его серия и номер, наименование организации, выдавшей документ, дата его выдачи, форма обучения, специальность (направление подготовки), квалификация
11. Дополнительное профессиональное образование (при наличии) и профессиональное обучение (при прохождении): вид документа о квалификации, его серия и номер, наименование организации, выдавшей документ, дата его выдачи, квалификация
12. Сведения о присуждении ученых степеней (серия и номер диплома, наименование органа или организации, выдавших его, дата и место выдачи)
13. Сведения о присвоении ученых званий (серия и номер аттестата, наименование органа или организации, выдавших его, дата и место выдачи)
14. Владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации. В какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
15. Отношение к воинской обязанности, наличие удостоверения гражданина, подлежащего призыву на военную службу, или военного билета (временного удостоверения или справки, выданных взамен военного билета): вид документа, его серия и номер, наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи, наименование военного комиссариата, в котором состоите на воинском учете
16. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (указывается последний оформленный допуск к государственной тайне): наименование органа или организации, оформивших допуск, форма допуска, год оформления
17. Паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (указываются реквизиты всех действующих паспортов, включая служебный, дипломатический) (при наличии): серия и номер паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт, дата его выдачи, срок действия паспорта

18. Имеете ли статус иностранного агента (дата решения о включении в реестр иностранных агентов)

19. Имеется ли вступившее в законную силу решение суда о признании Вас недееспособным или ограниченно дееспособным (дата и номер решения суда)

20. Входите ли в состав органов управления, попечительских или наблюдательных советов, иных органов иностранных некоммерческих неправительственных организаций и действующих на территории Российской Федерации их структурных подразделений (полное наименование органа, организации и Ваш статус)

21. Трудовая деятельность <1> (включая учебу в образовательных организациях высшего образования и профессиональных образовательных организациях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и другое)

Месяц и год		Должность с указанием наименования организации, органа	Адрес организации, органа
приема	увольнения

22. Семейное положение (если вступали в брак, укажите с кем (фамилия, имя, отчество (при наличии), дату заключения брака, наименование органа, выдавшего соответствующий документ, дату его выдачи, в случае расторжения брака - дату прекращения брака, наименование органа, выдавшего соответствующий документ, дату его выдачи)

23. Члены семьи и близкие родственники: супруга (супруг), Ваши и Вашей супруги (супруга) отец, мать, дети, братья, сестры, усыновители, усыновленные дети, неполнородные братья и сестры.

Если члены семьи и близкие родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата и место рождения (указываются в соответствии с паспортом; если информация в паспорте не совпадает с информацией в свидетельстве о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии со свидетельством о рождении)	Гражданство (подданство)	Место работы, учебы (наименование и адрес организации, органа), должность	Место жительства (адрес регистрации, фактического проживания; в случае смерти родственника указываются дата его смерти и место захоронения)

24. Ваши отец, мать, супруга (супруг), дети, братья, сестры, постоянно проживающие за границей (проживающие (находящиеся) за пределами Российской Федерации более шести месяцев в течение года по причинам, не связанным с исполнением обязанностей государственной службы Российской Федерации или муниципальной службы либо командированием организациями, наделенными полномочиями по распоряжению сведениями, отнесенными к государственной тайне) и (или) имеющие вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Период (месяц и год) пребывания за границей (указывается в отношении лиц, постоянно проживающих за границей)	Государство пребывания	Цель пребывания

25. Привлекались ли к уголовной ответственности (указываются в том числе сведения о снятой или погашенной судимости)

Пункт, часть, статья Уголовного кодекса Российской Федерации (иного закона)	Дата назначения наказания	Вид, срок и (или) размер наказания

26. Являетесь ли подозреваемым или обвиняемым по уголовному делу _________________________________________________________________________

27. Применялось ли в отношении Вас административное наказание в виде дисквалификации (дата применения, за что) ___________________________________

28. Сведения о привлечении к дисциплинарной, материальной, гражданско-правовой, административной и уголовной ответственности:

29. Государственные награды, иные награды и знаки отличия ____________________

30. Сведения о публикациях и цитировании (наукометрические показатели):

Количество научных трудов		Число цитат публикаций, индексируемых в информационно-аналитической системе научного цитирования Российский индекс научного цитирования (РИНЦ)	Число публикаций в научных журналах "Белого списка"	Цитируемость научных работ (за последние пять лет)
всего	из них монографий

31. Стаж работы в сфере высшего образования и/или науки (полных лет) ___________

Стаж работы на руководящих должностях (полных лет) (начиная от руководителя структурного подразделения) ________________________________________________

32. Наличие опыта в:

управлении научными, научно-техническими, инновационными подразделениями и (или) проектами в сфере деятельности научной организации (при наличии опыта управления проектами указать название, количество участников, форму участия, период проведения, адрес ссылки на информацию, размещенную на открытых и общедоступных информационных ресурсах в информационно-телекоммуникационных сетях общего пользования, в том числе в сети "Интернет" (последнее при наличии) (не более пяти)

Да		Нет


организации и (или) участии в российских и (или) международных научных мероприятиях, направленных на развитие научного сотрудничества (при наличии опыта указать название, форму участия, период проведения, адрес ссылки на информацию, размещенную на открытых и общедоступных информационных ресурсах в информационно-телекоммуникационных сетях общего пользования, в том числе в сети "Интернет" (последнее при наличии) (не более пяти)
Да		Нет

представлении научных (научно-технических) результатов в научных изданиях, на научных (научно-практических) мероприятиях и (или) в форме охраноспособных результатов интеллектуальной деятельности (при наличии указать не более пяти)
Да		Нет

33. Место жительства (адрес регистрации, фактического проживания) _____________


34. Контактные номера телефонов, адреса электронной почты (при наличии) _______


35. Дополнительные сведения: другая информация, которую желаете сообщить о себе _________________________________________________________________________

36. Даю согласие на проведение в отношении меня проверочных мероприятий, обработку моих персональных данных (в том числе их автоматизированную обработку), а также на получение моих персональных данных у третьей стороны и передачу их третьей стороне в целях проведения проверочных мероприятий.

"__" ___________ 20__ г.

Подпись

--------------------------------

<1> Сведения приводятся в соответствии с записями в трудовой книжке и (или) сведениями о трудовой деятельности. Наименования организации указываются полностью так, как они назывались в период работы в них. Указываются ведомственная принадлежность организации, государство регистрации в случае работы в иностранной или совместной организации либо ее представительстве. Информация о военной службе, включающая в себя наименование воинской должности, номер воинской части и место ее дислокации (республика, край, область, город федерального значения, автономная область, автономный округ, населенный пункт), указывается, если не относится к сведениям, составляющим государственную и (или) служебную тайну.

Приказ