1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Инкубационный период при заражении самками чесоточного клеща практически отсутствует, так как, попав на кожу человека, она сразу внедряется в нее и начинает прокладывать ход. При инвазии личинками можно говорить об инкубационном периоде, который соответствует времени метаморфоза личинки до взрослой самки (около 2 недель).

Зуд - характерный субъективный симптом чесотки, обусловленный сенсибилизацией организма к возбудителю и продуктам его жизнедеятельности. При первичной инвазии зуд появляется спустя несколько дней, а при реинвазии - через сутки. Усиление зуда вечером и ночью связанно с суточным ритмом активности возбудителя.

Высыпания при чесотке обусловлены деятельностью клеща (чесоточные ходы, фолликулярные папулы, невоспалительные везикулы), аллергической реакцией организма на продукты его жизнедеятельности (милиарные папулы, расчесы, кровянистые корочки), пиогенной микрофлорой (пустулы).

Клинические разновидности чесотки:

- типичная,

- чесотка без ходов,

- чесотка "чистоплотных" или "инкогнито",

- скабиозная лимфоплазия кожи,

- скабиозная эритродермия,

- норвежская чесотка,

- осложненная чесотка (пиодермией, аллергическим дерматитом, реже - микробной экземой и крапивницей), псевдосаркоптоз.

Типичная чесотка. представлена наличием различных вариантов чесоточных ходов, фолликулярных папул на туловище и конечностях, невоспалительных везикул вблизи ходов, многочисленных линейных расчесов и кровянистых корочек.

Чесоточные ходы - основной клинический симптом чесотки. Прогрызая ход в мальпигиевом слое эпидермиса, самка откладывает яйца, из которых вылупляются личинки.

Выделяют три группы ходов, включающие до 15 клинических вариантов:

1. Исходный (интактный) тип хода и варианты ходов, образование которых связано со способностью кожи реагировать возникновением тех или иных первичных морфологических элементов (папул, везикул, пузырей) на месте внедрение самки клеща и ее жизнедеятельность в процессе прокладывания хода. Эти ходы называются реактивными (исходный тип с везикулой, цепочка везикул, ход в покрышке пузыря, скабиозная лимфоплазия кожи).

Ходы, образующиеся из клинических вариантов ходов первой группы в процессе естественного регресса самих ходов и/или превращения приуроченных к ним первичных морфологических элементов во вторичные. - трещина, точечные или линейные серозные корочки и т.п.

2. Ходы, обусловленные присоединением вторичной инфекции к экссудату полостных элементов ходов первой группы с возникновением на их месте пустул.

3. Типичные ходы имеют вид слегка возвышающейся линии беловатого или грязно-серого цвета, прямой или изогнутой, длиной 5 - 7 мм. Чесоточные ходы практически у всех больных локализуются на кистях, реже встречаются на сгибательной поверхности запястий, на стопах, локтях и половых органах мужчин. Локализация ходов на стопах преобладает у больных с давностью заболевания 2 и более месяцев; у лиц, контактирующих с нефтепродуктами и средствами для дезинфекции. "Парные элементы" нельзя рассматривать как диагностический симптом заболевания.

Так называемые "парные элементы" нельзя отождествлять с ходами и рассматривать, как диагностический признак заболевания.

Папулы, везикулы, расчесы и кровянистые корочки преобладают в клинической картине заболевания. Для папул, содержащих клещей, характерны сильный зуд, фолликулярное расположение, небольшие размеры (до 2 мм), а для везикул - мелкие размеры (до 3 мм), отсутствие воспаления ("жемчужные" везикулы) и расположение вблизи чесоточных ходов. Клещи присутствуют в 1/3 папул и везикул, остальные - результат аллергической реакции.

Чесотка без ходов регистрируется реже типичной чесотки, выявляется преимущественно при обследовании лиц, бывших в контакте с больными чесоткой, возникает при заражении личинками, существует в первоначальном виде не более 2 недель, клинически характеризуется единичными фолликулярными папулами и невоспалительными везикулами.

Чесотка "чистоплотных", или "инкогнито", возникает у лиц, часто принимающих водные процедуры, особенно в вечернее время, соответствует по своей клинической картине типичной чесотке с минимальными проявлениями.

Скабиозная лимфоплазия кожи клинически проявляется сильно зудящими лентикулярными папулами, локализуется на туловище (ягодицы, живот, подмышечная область), половых органах мужчин, молочных железах женщин, локтях. Персистирует после полноценной терапии чесотки от 2 недель до 6 месяцев. Соскоб эпидермиса с ее поверхности ускоряет разрешение. При реинвазии она рецидивирует на прежних местах.

Скабиозная эритродермия возникает в случаях длительного использования ошибочно назначенных кортикостероидов, антигистаминных средств системного действия, психолептиков, психоаналептиков [3]. Зуд умеренный и диффузный. Больные обычно не расчесывают, а растирают кожу ладонями и расчесы, как правило, отсутствуют.

Основной симптом - выраженная эритродермия. Гиперкератотические наслоения отсутствуют. Выражен ксероз кожи при минимальном шелушении. Многочисленные чесоточные ходы визуализируются в местах типичной локализации (кисти, запястья, стопы). Короткие ходы (2 - 3 мм) можно выявить и на нетипичных для чесотки участках кожного покрова (лицо, шея, волосистая часть головы, межлопаточная область). В местах, подверженных давлению (локти и ягодицы), выражен гиперкератоз. Заболевание очень контагиозно.

Норвежская (корковая, крустозная) чесотка - в настоящее время не является редким дерматозом. В РФ более трети дерматологов встречались с ней в клинической практике [4]. Патогенетически значимым механизмом возникновения данной формы чесотки является устранение зуда как защитной реакции организма, направленной на механическое удаление клещей из кожи при расчесывании, что поддерживает численность популяции возбудителя на определенном уровне. Она наблюдается на фоне иммунодефицитов и иммуносупрессивных состояний различного генеза, при длительном приеме гормональных и цитостатических препаратов, нарушении периферической чувствительности, конституциональных аномалиях ороговения, у больных с психическими заболеваниями, принимающими нейролептики и психотропные средства [5, 6]. Норвежская чесотка тяжело протекает у ВИЧ-инфицированных больных [7, 8] и наркоманов [9]. В последние годы причиной норвежской чесотки стала коморбидность соматической патологии различного генеза, среди которой лидируют сердечно-сосудистые заболевания [10 - 12]. Группой риска являются лица пожилого и старческого возраста. Основными симптомами заболевания являются массивные грязно-желтые, серые или буро-черные корки толщиной от нескольких миллиметров до 2 - 3 см, вплоть до больших по размеру гиперкератотических корковых наслоении. Число клещей в них достигает до 200 особей на см², а ходы располагаются многоярусно. Корки ограничивают движения, вызывая болезненные ощущения. На кистях и стопах визуализируется множество чесоточных ходов. Возможно развитие эритродермии. Нередко поражаются ногтевые пластинки кистей и стоп, выпадают волосы, повышается температура тела, увеличиваются регионарные лимфатические узлы. От больных исходит неприятный запах. Заболевание очень контагиозно. Часто в окружении больных возникают микроэпидемии - заражаются все члены семьи, медицинские работники, больные, находящиеся в одной палате.

Осложненная чесотка. Чесотка часто осложняется вторичной пиодермией и дерматитом, реже - микробной экземой и крапивницей. Среди нозологических форм пиодермии преобладают стафилококковое импетиго, остиофолликулиты и глубокие фолликулиты, реже возникают фурункулы и вульгарные эктимы. Импетиго преобладает в местах локализации чесоточных ходов (кисти, запястья, стопы), остиофолликулиты - в местах метаморфоза клещей (переднебоковая поверхность туловища, бедра, ягодицы). Микробная экзема чаще наблюдается в местах локализации скабиозной лимфоплазии кожи, особенно в области ягодиц и на локтях.

Чесотка у детей характеризуется большей распространенностью процесса с вовлечением кожи лица и волосистой части головы, ногтевые пластинки (у грудных детей). Преобладают реактивные варианты чесоточных ходов, пролегающих в покрышке экссудативных морфологических элементов (пузырей, везикул), часто встречается скабиозная лимфоплазия кожи, нередки осложнения (пиодермия, аллергический дерматит, микробная экзема) [13 - 15]. У детей, особенно грудного возраста, могут поражаться ногтевые пластинки [6]. Чесотка у грудных детей в отличие от взрослых проявляется в виде отечных серопапул и пузырьков, чем напоминает клиническую картину строфулюса. Высыпания и чесоточные ходы у них часто локализуются на ладонях и подошвах, особенно в области тыльной поверхности стоп и на их внутреннем своде. У ежедневно купающихся детей чесоточные ходы едва заметны, чаще всего их можно видеть только на подошвах, где роговой слой более развит и разрушение ходов задерживается. Наиболее частым осложнением чесотки является бактериальная суперинфекция, обусловленная как S. aureus, так и S. pyogenes. При несвоевременно начатой антибактериальной терапии у пациента может развиться постстрептококковый гломерулонефрит [48].

Чесотка у лиц пожилого возраста имеет определенные особенности: чесоточные ходы единичные в связи с инволюцией потовых желез, преобладают интактные варианты; везикулы и папулы малочисленны, много кровянистых корочек и расчесов. При большой давности заболевания и нарушении схем лечения (обработка препаратами для уничтожения эктопаразитов, в том числе чесоточного клеща, не всего кожного покрова) клещи мигрируют на лицо, волосистую часть головы, за ушные раковины, где формируют чесоточные ходы. Заболевание персистирует. Коморбидность соматической патологии различного генеза является предпосылкой развития норвежской чесотки, скабиозной эритродермии, чесотки с множественными высыпаниями скабиозной лимфоплазии кожи на различных участках кожного покрова, рецидивирующей пиодермии.

Диагностические симптомы при чесотке:

1. симптом Арди - пустулы и гнойные корочки на локтях и в их окружности;

2. симптом Горчакова - кровянистые корочки в области локтей и в их окружности;

3. симптом Михаэлиса - кровянистые корочки и импетигинозные высыпания в межъягодичной складке с переходом на крестец;

4. симптом Сезари - обнаружение чесоточного хода пальпаторно в виде легкого полосовидного возвышения.