6. Организация оказания медицинской помощи

Целью медицинской помощи при КИНК является снижение приведенного показателя частоты высоких ампутаций нижней конечности в популяции (число высоких ампутаций нижней конечности на 100000 населения в год).

Основным видом медицинской помощи при КИНК является специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь (хирургическая помощь) в условиях стационара. Виды хирургических вмешательств, выполняемых при КИНК, перечислены в разделе 3.1 настоящих рекомендаций.

Этапы медицинской помощи при КИНК включают в себя квалифицированную и специализированную помощь в условиях стационара или амбулаторного лечебного учреждения (первичной медико-санитарной помощи).

Возможными показаниями к госпитализации пациентов с КИНК являются:

- необходимость оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи - хирургической помощи (см. раздел 3.1);

- развитие у пациента с КИНК тяжелой сопутствующей патологии при отсутствии показаний или наличии противопоказаний к хирургическому лечению КИНК.

Основаниями для выписки из стационара являются:

- стабильное и удовлетворительное состояние пациента:

а. после проведенного хирургического лечения;

б. при выявлении противопоказаний к хирургическому лечению;

в. при отказе пациента от предложенного хирургического лечения;

г. при технической невозможности выполнения хирургического вмешательства в условиях данного стационара;

- другие законные основания, предусмотренные федеральными и региональными нормативными актами, а также правилами внутреннего распорядка лечебного учреждения.

Ключевые принципы организации медицинской помощи при КИНК включают в себя:

- уменьшение продолжительности догоспитального этапа (время от момента начала симптомов КИНК до поступления пациента в стационар с целью оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи - хирургической помощи);

- уменьшение продолжительности предоперационной подготовки и обследования в условиях стационара;

- обеспечение мультидисциплинарного подхода к лечению пациента в стационаре;

- обеспечение преемственности в лечении пациента между стационарными подразделениями и на амбулаторном этапе после выписки из специализированного стационара.

С целью уменьшения продолжительности догоспитального этапа при первичном обращении пациента за консультативной помощью в амбулаторное учреждение здравоохранения целесообразно максимально сократить алгоритм обследования. При наличии клинически обоснованных подозрений на КИНК, даже если инструментальные данные о наличии стеноокклюзирующих изменений в артериях конечности (ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей, дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей) на момент осмотра отсутствуют, следует в кратчайшие сроки направить пациента в специализированный стационар для решения вопроса о необходимости и срочности хирургического вмешательства. Не рекомендуется инициировать какие-либо лечебные мероприятия у пациентов с КИНК в условиях учреждения амбулаторной помощи без предварительного осмотра врача-специалиста (врача сердечно-сосудистого хирурга) в специализированном стационаре.

При поступлении в специализированный стационар (по направлению из амбулаторного учреждения, а также в экстренном порядке из дома или переводом из другого стационара) проводится ускоренное предоперационное обследование пациента с целью решения вопроса о необходимости и возможности оказания хирургической помощи, определения спектра планируемых вмешательств и последовательности их выполнения, объема предоперационной подготовки. Из алгоритма предоперационной диагностики следует исключить все нерелевантные исследования, результаты которых не влияют на выбор тактики хирургического лечения КИНК (см. раздел 2). При необходимости дополнительное обследование в связи с имеющимися у пациента хроническими сопутствующими заболеваниями может быть проведено в послеоперационном периоде.

Реализация мультидисциплинарного подхода к лечению КИНК в стационаре предполагает участие специалистов различного профиля в принятии решений относительно тактики ведения пациента и разумное распределение этапов лечения между этими специалистами, что повышает эффективность принимаемых мер и снижает риск неудачи (в частности, риск высокой ампутации нижней конечности). В международных согласительных документах совокупность этих специалистов называют сосудистой командой. Она может включать в себя врача-хирурга, врача-сердечно-сосудистого хирурга, эндоваскулярного хирурга, (врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению), врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-кардиолога, врача-травматолога-ортопеда, врача-эндокринолога. В реальных условиях сосудистая команда может быть представлена различными комбинациями этих специалистов в зависимости от особенностей организационно-штатной структуры стационара. При отсутствии в стационаре сосудистой команды либо при отсутствии в сосудистой команде специалиста соответствующего профиля консультативная помощь может быть организована с использованием технологий телемедицины. При отсутствии в стационаре условий для выполнения вмешательства рекомендуется обсудить возможность перевода пациента в другой стационар, располагающий необходимыми для этого специалистами и техническими ресурсами.

Обеспечению преемственности в лечении пациента с КИНК после выписки из стационара способствуют:

- активное использование технологий телемедицины;

- создание единого регистра пациентов с КИНК;

- разработка документов, регламентирующих порядок оказания помощи пациентам с КИНК, с учетом организационно-штатной структуры отделений сердечно-сосудистой и рентгенэндоваскулярной хирургии в каждом регионе;

- объединение амбулаторных и стационарных отделений, участвующих в лечении больных обсуждаемой категории, в организационно единую структуру;

- разработка новых тарифов в рамках системы обязательного медицинского страхования, обеспечивающих выполнение хирургической обработки трофических изменений конечности и реконструктивно-пластических вмешательств (хирургическая обработка раны или инфицированной ткани, аутодермопластика) на стопе на базе амбулаторных учреждений и дневных стационаров.