5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

- Рекомендуется рассмотреть возможность применения монотерапии ацетилсалициловой кислотой** в дозе 100 мг/сутки или двухкомпонентной антитромботической терапии ацетилсалициловой кислотой** в дозе 100 мг/сутки (первичная профилактика острого инфаркта миокарда) и ривароксабаном** в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки (профилактика инсульта, инфаркта миокарда и смерти вследствие сердечно-сосудистых причин, а также профилактика острой ишемии конечностей и общей смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) или заболеванием периферических артерий (ЗПА) в комбинированной терапии с ацетилсалициловой кислотой) [217 - 219].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: в рандомизированном исследовании CLIPS терапия ацетилсалициловой кислотой** (АСК) у пациентов с асимптомным течением ХОЗАНК в течение 2 лет привела к достоверному снижению риска достижения комбинированной

конечной точки развития КИНК или тяжелых нежелательных сосудистых событий по сравнению с плацебо (снижение риска на 58%, p = 0,014). По частоте развития КИНК как изолированной конечной точки группы достоверно не различались [217].

Суб-анализ результатов рандомизированного исследования COMPASS включал в себя пациентов с асимптомным или симптомным поражением артерий нижних конечностей (у 32% в анамнезе реваскуляризация конечности (аорто-глубокобедренное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование, стентирование артерий нижних конечностей, баллонная ангиопластика периферической артерии)). Пациенты получали двойную антитромботическую терапию ацетилсалициловой кислотой** (АСК) в дозе 100 мг/сутки в сочетании с ривароксабаном** (код по АТХ: B01AF, прямые ингибиторы фактора Ха) в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки. По сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой** двойная антитромботическая терапия статистически достоверно снижала риск достижения комбинированной конечной точки сердечно-сосудистая смерть/инфаркт миокарда/инсульт на 28%; риск тяжелых нежелательных событий со стороны конечности на 46%, риск высокой ампутации (ампутация нижней конечности) конечности на 70%, риск незапланированных сосудистых вмешательств по поводу ишемии конечности на 43%. В то же время, риск больших геморрагических событий по модифированным критериям Международного общества тромбоза и гемостаза (ISTH) в группе двойной терапии был достоверно выше, чем при монотерапии ацетилсалициловой кислотой** (3,1% и 1,9%; p = 0,0089). По частоте фатальных, внутричерепных кровотечений и кровотечений в критически важный орган группы достоверно не различались [218, 219].

- Рекомендуется рассмотреть возможность применения двухкомпонентной антитромботической терапии ацетилсалициловой кислотой** в дозе 100 мг/сутки (первичная профилактика острого инфаркта миокарда) и ривароксабаном** в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки (профилактика инсульта, инфаркта миокарда и смерти вследствие сердечно-сосудистых причин, а также профилактика острой ишемии конечностей и общей смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) или заболеванием периферических артерий (ЗПА) в комбинированной терапии с ацетилсалициловой кислотой) у пациентов после реваскуляризации нижних конечностей по поводу КИНК [219, 220].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: в рандомизированном двойном слепом многоцентровом исследовании VOYAGER PAD участвовали пациенты после реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей (35% оперированы открытым способом, 65% эндоваскулярным), которые в послеоперационном периоде получали двойную антитромботическую терапию (ривароксабан** 2,5 мг 2 раза в сутки в сочетании с ацетилсалициловой кислотой** 100 мг/сутки) либо монотерапию ацетилсалициловой кислотой** 100 мг/сутки. В течение 3 лет двойная антитромботическая терапия приводила к статистически достоверному снижению частоты повторных реваскуляризаций (аорто-глубокобедренное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование, стентирование артерий нижних конечностей, баллонная ангиопластика периферической артерии) на 12%, частоты госпитализаций в связи с тромботическими событиями на 28%, риска достижения комбинированной конечной точки острая ишемия конечности/ампутация нижней конечности/инфаркт миокарда/ишемический инсульт/смерть от ИБС на 20%. Эти преимущества сохранялись в подгруппе больных с КИНК.

По частоте больших геморрагических событий, интракраниальных и фатальных кровотечений (использована шкала тромбоза и инфаркта миокарда - TIMI) группы двойной антитромботической терапии и ацетилсалициловой кислоты** достоверно не различались. По более строгим критериям Международного общества тромбоза и гемостаза (ISTH) в группе двойной антитромботической терапии частота больших геморрагических событий составила 5,94% против 4,06% в группе ацетилсалициловой кислоты** (p = 0,007) [219, 220].

- У пациентов без высокого риска кровотечения рекомендуется рассмотреть возможность применения двухкомпонентной антитромботической терапии ацетилсалициловой кислотой** в дозе 100 мг/сутки (первичная профилактика острого инфаркта миокарда) и ривароксабаном** 2,5 мг 2 р/сутки (профилактика инсульта, инфаркта миокарда и смерти вследствие сердечно-сосудистых причин, а также профилактика острой ишемии конечностей и общей смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) или заболеванием периферических артерий (ЗПА) в комбинированной терапии с ацетилсалициловой кислотой) в сочетании с краткосрочным применением клопидогрела** сроком до 1 месяца у пациентов после эндоваскулярной реваскуляризации нижних конечностей (баллонная ангиопластика со стентированием поверхностной бедренной артерии, баллонная ангиопластика со стентированием подколенной артерии и магистральных артерий голени) по поводу КИНК [221].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: около половины пациентов в исследовании дополнительно принимали клопидогрел** (код по АТХ: B01AC, Антиагреганты кроме гепарина), т.е. получали тройную антитромботическую терапию. Медианная продолжительность тройной терапии составила 30 дней. При продолжительности сопутствующего приема клопидогрела** 30 дней частота больших геморрагических событий по классификации ISTH в группе двойной антитромботической терапии не отличалась от таковой в контрольной группе. При продолжительности сопутствующего приема клопидогрела** более 30 дней отмечено увеличение частоты больших геморрагических событий по классификации ISTH на 2,71% в группе тройной антитромботической терапии по сравнению с двойной терапией ривароксабан** + ацетилсалициловая кислота** (ОР 3,20; 95% ДИ 1,44 - 7,13). В то же время, преимущества двухкомпонентной антитромботической терапии по частоте достижения первичной конечной точки по сравнению с терапией ацетилсалициловая кислота** + плацебо не зависели от сопутствующего приема клопидогрела** (р для взаимодействия 0,92) [221].

- Рекомендуется в качестве стратегии интраоперационной антитромботической профилактики использовать введение антитромботических средств (B01A) в зависимости от показателей коагулограммы (ориентировочного исследования гемостаза), в том числе активированного частичного тромбопластинового времени, и наличия противопоказаний или ограничений к применению различных антитромботических средств [238].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в литературе отсутствуют качественные данные о сравнительной эффективности различных стратегий интраоперационной антитромботической профилактики при выполнении артериальных реконструкций (аорто-глубокобедренное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование, стентирование артерий нижних конечностей, баллонная ангиопластика периферической артерии) пациентам с КИНК [210, 212 - 224].

- Рекомендуется рассмотреть возможность применения двойной антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой** в дозе 100 мг/сутки (профилактика тромбоэмболии после операций и инвазивных вмешательств на сосудах) и клопидогрелом** в дозе 75 мг/сутки (при диагностированном заболевании периферических артерий) у пациентов с КИНК после эндоваскулярных вмешательств (баллонная ангиопластика со стентированием поверхностной бедренной артерии, баллонная ангиопластика со стентированием подколенной артерии и магистральных артерий голени) на артериях нижних конечностей [222].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: в рандомизированном исследовании MIRROR участвовали пациенты после эндоваскулярных вмешательств (баллонная ангиопластика со стентированием поверхностной бедренной артерии, баллонная ангиопластика со стентированием подколенной артерии и магистральных артерий голени) на артериях бедренно-подколенного сегмента, получавшие ДААТ или монотерапию ацетилсалициловой кислоты** на протяжении 6 месяцев. Операцию (баллонная ангиопластика со стентированием поверхностной бедренной артерии, баллонная ангиопластика со стентированием подколенной артерии и магистральных артерий голени) выполняли по поводу КИНК у 33,8% больных. Первичной конечной точкой в исследовании была активность маркеров активации тромбоцитов. К концу срока наблюдения частота повторных реваскуляризаций (баллонная ангиопластика со стентированием поверхностной бедренной артерии, баллонная ангиопластика со стентированием подколенной артерии и магистральных артерий голени) оперированного сегмента (вторичная конечная точка) по клиническим показаниям была достоверно ниже при использовании ДААТ по сравнению с ацетилсалициловой кислотой**. У 30% больных в группе ДААТ отмечена резистентность к действию клопидогрела** вследствие высокой остаточной активности тромбоцитов [222]. Основной целью назначения данных препаратов является снижение риска повторной реваскуляризации (аорто-глубокобедренное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование, стентирование артерий нижних конечностей, баллонная ангиопластика периферической артерии).

- Рекомендуется рассмотреть возможность назначения двойной антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой** (профилактика тромбоэмболии после операций и инвазивных вмешательств на сосудах) в дозе 100 мг/сутки и клопидогрелом** в дозе 75 мг/сутки (при диагностированном заболевании периферических артерий) с целью снижения риска окклюзии шунта после инфраингвинального шунтирования (бедренно-подколенное шунтирование) синтетическим протезом (протез кровеносного сосуда синтетический***) на срок от 6 месяцев до 2 лет у пациентов с КИНК [223].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: в двойном слепом рандомизированном исследовании CASPAR пациенты после инфраингвинальных шунтирующих реконструкций (бедренно-подколенное шунтирование) получали ДААТ или монотерапию ацетилсалициловой кислотой**. Наблюдалась значимая статистическая взаимосвязь между эффектом лечения и типом трансплантата (p = 0,008) (шунт аутовенозный, протез кровеносного сосуда синтетический***). В подгруппе синтетических кондуитов (протез кровеносного сосуда синтетический***) риск окклюзии шунта (протез кровеносного сосуда синтетический***) в течение всего срока наблюдения был достоверно ниже при использовании ДААТ по сравнению с ацетилсалициловой кислотой** (ОР 0,65; 95% ДИ 0,45 - 0,95) [223].

- Не рекомендуется рутинно применять антагонисты витамина К (как в режиме монотерапии, так и в комбинации с другими антитромботическими средствами) с целью снижения риска повторной реваскуляризации после артериальных реконструкций (аорто-глубокобедренное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование, стентирование артерий нижних конечностей, баллонная ангиопластика периферической артерии) у пациентов с КИНК [224 - 226].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: качественные научные данные об эффективности антагонистами витамина К (АВК) после открытых реконструктивных вмешательств (аорто-глубокобедренное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование, тромбэндартерэктомия) по поводу КИНК представлены тремя рандомизированными исследованиями с открытой маркировкой. В двух из них антагонисты витамина К применялись в режиме монотерапии, целевые показатели МНО существенно отличались от принятых сегодня в клинической практике. Анализ геморрагических осложнений представлен не полностью. Эти обстоятельства затрудняют однозначную интерпретацию результатов этих работ с точки зрения практических рекомендаций [224 - 226].

- Рекомендуется настоятельно рекомендовать отказ от курения всем пациентам с КИНК, которым выполнена реваскуляризация нижней конечности (аорто-глубокобедренное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование) [227].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: по данным мета-анализа 29 исследований (в том числе 4 рандомизированных), отказ от курения после шунтирующих сосудистых вмешательств (аорто-глубокобедренное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование) на артериях нижних конечностей приводил к снижению риска потери проходимости реконструкции в отдаленном периоде в 3,09 раза (95% ДИ 2,34 - 4,08; р < 0,00001) [227].

- Рекомендуется рассмотреть возможность назначения терапии статинами (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы C10AA) для снижения общей и сердечно-сосудистой смертности, а также для улучшения показателей сохранения конечности всем пациентам с КИНК [228 - 230].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: по данным ретроспективных исследований, терапия статинами (Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) способствовала повышению проходимости зоны реконструкции, снижению частоты повторных реваскуляризаций (аорто-глубокобедренное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование) и общей летальности у пациентов после реваскуляризации нижних конечностей (аорто-глубокобедренное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование) [198, 228 - 230].