3.1.1. Общие принципы антибактериальной терапии

- Рекомендовано пациентам с ИЭ НК соблюдать длительность АБТ 2 - 6 недель [1, 153, 154].

ЕОК IB (УУР C, УДД 5)

- Рекомендовано пациентам с ИЭ ПК*** соблюдать длительность АБТ минимум 6 недель [1, 153, 154].

ЕОК IB (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Толерантность микроорганизмов является основной причиной для длительной АБТ. Толерантные микроорганизмы могут быть чувствительны к антибактериальным препаратам системного действия и не размножаться во время АБТ, но возобновить рост сразу после окончания лечения. Как правило, именно такие микроорганизмы находятся в вегетациях и в составе биопленок при ИЭ ПК***. Это требует пролонгирования АБТ до 6 недель и дольше для полной эрадикации возбудителя. Комбинация бактерицидных антибактериальных препаратов системного действия предпочтительнее по сравнению с монотерапией в отношении толерантных микроорганизмов.

- Рекомендовано пациентам с ИЭ НК после оперативного лечения продолжить АБТ до 2 - 6 недель [1, 153, 154].

РКО I C (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Точкой отсчета для определения длительности АБТ должен считаться первый день эффективной АБТ (отрицательная гемокультура при положительном первом микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность до назначения АБТ).

- Рекомендовано пациентам с ИЭ после оперативного лечения с положительной культурой из интраоперационного материала клапана назначать АБТ в соответствии с результатами определения чувствительности полученного бактериального изолята к антибактериальным препаратам системного действия [1, 153, 154].

РКО I C (УУР C, УДД 5)

Комментарий. День операции является точкой отсчета для определения длительности АБТ.

- Не рекомендовано пациентам с ИЭ НК, вызванным стафилококками, назначение аминогликозидов [155 - 157].

ЕОК III (УУР C, УДД 2)

- Рекомендовано пациентам с ИЭ назначать аминогликозиды один раз в день для уменьшения нефротоксического эффекта [155, 157, 158].

ЕОК IB (УУР C, УДД 2)

Комментарий. У пациентов с ИЭ НК, вызванным стафилококком, назначение аминогликозидов не продемонстрировало никаких преимуществ, но увеличивало частоту почечных осложнений. Аминогликозиды обладают синергизмом с бета-лактамными антибактериальными препаратами, пенициллинами (АТХ J01C), цефалоспоринами, карбапенемами и монобактамами, и антибиотиками гликопептидной структуры и могут быть полезны коротким курсом в дополнении к АБТ для лечения инфекции, вызванной некоторыми стрептококками и для эрадикации проблемных микроорганизмов, таких как энтерококки.

- Рекомендовано пациентам с ранним ИЭ ПК*** стафилококковой этиологии рассмотреть возможность дополнительного назначения рифампицина** (при наличии чувствительности) через 3 - 5 дней после начала эффективной АБТ, сразу после исчезновения бактериемии [159, 160].

ЕОК IIb C (УУР C, УДД 4)

Комментарий. Данная рекомендация о целесообразности отсроченного назначения основана на возможном антагонизме рифампицина** с другими антибиотиками в отношении бактерий, которые находятся в активной фазе размножения (во время бактериемии). При этом рифампицин** обладает синергизмом с теми же антибиотиками, но по отношению к "спящим" бактериям в составе биопленок.

- Рекомендовано рассмотреть возможность назначения пациентам со стафилококковым ИЭ даптомицина** и фосфомицина** в качестве альтернативной терапии [161 - 164].

РКО IIa C

(УУР B, УДД 2) - даптомицин**

(УУР C, УДД 5) - фосфомицин**

Комментарий. В европейских рекомендациях есть указания на применение даптомицина** только в высоких дозах ( 10 мг/кг один раз в день) и в комбинации с другими антибактериальными препаратами системного действия для повышения активности и профилактики развития резистентности к препарату [165].

- Рекомендовано рассмотреть возможность пациентам с ИЭ, вызванным пенициллин-чувствительными зеленящими стрептококками, назначать нетилмицин в качестве альтернативной комбинированной терапии [166].

РКО IIa C (УУР C, УДД 4)

- Рекомендовано всем пациентам с ИЭ при микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность проводить определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам и интерпретацию результатов согласно актуальной версии российских рекомендаций "Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам" минимальную подавляющую концентрацию (МПК) [506].

РКО I C (УУР C, УДД 5)

- Рекомендовано у пациентов с ИЭ и спондилодисцитом/остеомиелитом АБТ проводить не менее 6 недель до полного исчезновения рентгенологических признаков инфекции в позвоночнике [4, 92].

РКО I C (УУР C, УДД 5)

- Рекомендовано пациентам с ИЭ для профилактики развития ОПП назначать корректные дозы антибактериальных препаратов системного действия с учетом СКФ и избегать применения нефротоксичных контрастных средств при наличии почечной и/или печеночной недостаточности [156, 172].

РКО I C (УУР C, УДД 4)

Комментарий. ОПП - частое осложнение ИЭ, которое может ухудшить прогноз ИЭ. Появление ОПП независимо ассоциировано с риском госпитальной летальности и послеоперационных событий. ОПП развивается примерно в 6 - 30% случаев. Причины ОПП: (1) иммунокомплексный и васкулитный гломерулонефрит; (2) инфаркт почки, в основном в связи с септической эмболией, развивающийся на любой стадии заболевания; (3) гемодинамическая недостаточность на фоне СН или тяжелого сепсиса или после кардиохирургического лечения; (4) острый интерстициальный нефрит, связанный с токсичностью аминогликозидов, ванкомицина** (синергизм с аминогликозидами) и даже высокими дозами пенициллинов широкого спектра действия; и (5) нефротоксичность контрастных средств при визуализации. ОПП при ИЭ, требующее проведения диализа, определяет неблагоприятный прогноз течения заболевания [167 - 171]. В Приложении А3/9 представлена коррекция доз антибактериальных препаратов системного действия у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью.