3.4.7. Инфекционный эндокардит у пациентов с ослабленным иммунитетом и реципиентов трансплантированных органов

- Рекомендовано у реципиентов трансплантированных органов с подозрением на ИЭ диагностику и лечение ИЭ проводить в соответствии с общепринятым принципам ведения пациентов с ИЭ [424, 425].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

Комментарии: Частота ИЭ у реципиентов трансплантированных паренхиматозных органов колеблется от 1% до 2%. Эти пациенты, как правило, моложе и имеют более высокую распространенность сопутствующих заболеваний (особенно заболеваний почек и печени) по сравнению с пациентами с ИЭ без трансплантированных паренхиматозных органов. Среди пациентов с трансплантированными паренхиматозными органами и ИЭ наиболее часто встречаются трансплантаты почек (72%), реже печени (17%) и поджелудочной железы (8%). Наиболее распространенной локализацией ИЭ является поражение аортального клапана, реже - митрального. Правосторонний ИЭ встречается редко. Также у таких пациентов встречаются аномальные локализации вегетаций - в области предсердий или желудочков без поражения клапанного аппарата (так называемый пристеночный ИЭ). Распространенной формой является внутрибольничный ИЭ и ИЭ, ассоциированный с оказанием медицинской помощи. Этиологическая структура остается традиционной - наиболее частым патогеном является S. aureus (34%), реже встречаются Enterococcus spp. (17%) и Streptococcus spp. (11%). Кардиохирургическое лечение у пациентов с ИЭ и трансплантированными паренхиматозными органами выполняется реже, чем у пациентов с ИЭ без трансплантированных паренхиматозных органов. Исходы ИЭ у пациентов с трансплантированными паренхиматозными органами не отличаются от пациентов с традиционными формами ИЭ, что, вероятно, связано с более молодым возрастом пациентов, частым контактом с системой здравоохранения, что определяет ранние сроки диагностики и лечения ИЭ. Однако ряд исследований показывают, что в целом наличие иммуносупрессивной терапии у пациентов с ИЭ и трансплантированными паренхиматозными органами негативно влияет на течение ИЭ.

- Рекомендовано у реципиентов трансплантированного сердца с подозрением на ИЭ диагностику и лечение ИЭ проводить в соответствии с общепринятым принципом ведения пациентов с ИЭ, учитывая при этом лекарственные взаимодействия [425, 426].

ЕОК нет (УУР B, УДД 3)

Комментарии: ИЭ у реципиентов трансплантата сердца составляют 10% от пациентов с трансплантированными паренхиматозными органами и ИЭ. Среди 57 реципиентов трансплантата сердца, у которых развился ИЭ, наиболее частым возбудителем являлся S. aureus (26%), за которым следует Aspergillus fumigatus (19%) и E. faecalis (12%). Среднее время до появления ИЭ после трансплантации сердца составило 8 лет, причем наиболее часто поражался митральный клапан, за ним следовал пристеночный ИЭ и ИЭ трехстворчатого клапана. Летальность от всех причин в этой группе пациентов была высокой (45%), с наихудшим прогнозом при грибковой этиологии ИЭ. Реципиенты трансплантированного сердца с ИЭ редко направлялись на кардиохирургическое лечение (35%). Необходимо помнить, что индивидуальный протокол схем антибактериальной терапии может нуждаться в модификации в связи с лекарственными взаимодействиями препаратов [427]. У реципиентов после ТСО важен контроль концентрации иммунодепрессантов в крови. Отсутствие лекарственного мониторинга может привести к риску избыточной иммуносупрессии и ухудшению функции почек. Аминогликозиды, эритромицин и кларитромицин** не показаны в связи с высоким риском ренальных взаимодействий на фоне одновременного приема с ингибиторами кальциневрина) [428]. В ряде случаев, только по согласованию с врачом-хирургом хирургического отделения трансплантации органов и (или) тканей человека, при тяжелом течении инфекционного процесса возможна кратковременная отмена антиметаболитов (иммунодепрессанты) (микофеноловая кислота**, микофенолата мофетил**, азатиоприн**) или ингибиторов м-ТОР (млекопитающие-мишени ингибиторов киназы рапамицина (mTOR)) (эверолимус**, сиролимус) [428].

- Рекомендовано у реципиентов трансплантированных органов с достоверным/вероятным ИЭ показания к кардиохирургическому лечению определять в соответствии с общепринятым принципом ведения пациентов с ИЭ [429].

ЕОК нет (УРР C, УДД 4)

Комментарий: В периоперационном периоде иммунодепрессанты не должны быть отменены. Однако, возможна коррекция протокола иммуносупрессивной терапии по согласованию с врачом-хирургом хирургического отделения трансплантации органов и (или) тканей человека. В ряде случаев возможен однократный пропуск ингибитора кальциневрина утром в день операции с целью минимизации почечной дисфункции на фоне дегидратации. В послеоперационном периоде иммуносупрессия должна быть продолжена. При невозможности перорального приема показан перевод на внутривенные формы иммунодепрессантов [428].

- Рекомендовано реципиентов трансплантированного сердца относить к группе высокого риска развития ИЭ и проводить своевременные меры неспецифической и специфической антибиотикопрофилактики [428].

ЕОК IIb C (УУР C, УДД 5)

Комментарии: Смотри раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

- Рекомендовано у пациентов с ВИЧ и ИЭ диагностику и лечение ИЭ проводить в соответствии с общепринятым принципам ведения пациентов с ИЭ [31, 430].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

Комментарии: Появление комбинированной антиретровирусной терапии привело к снижению риска развития синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), но люди, живущие с ВИЧ, остаются уязвимой группой населения для ИЭ. Заболеваемость ИЭ у людей, живущих с ВИЧ, снизилась за последние два десятилетия. Ретроспективное исследование, проведенное в Испании, показало снижение заболеваемости ИЭ с 18,2 на 100 000 пациенто-лет в период с 1997 по 1999 год до 2,9 событий на 100 000 пациенто-лет в период с 2000 по 2014 год. Аналогичным образом, регистр Соединенных Штатов Америки сообщил о снижении заболеваемости ИЭ с 148 в 2007 году до 112 в 2017 году. Пациенты, живущие с ВИЧ и имеющие ИЭ, становятся старше, у них увеличивается процент злоупотребления психотропными веществами и сопутствующих заболеваний. Важно отметить, что пациенты с ВИЧ и ИЭ имеют более высокую частоту ИБС, предшествующих операций на клапанах, инфекции ВСУ*** и гемодиализа. Наиболее частыми возбудителями ИЭ являлись Staphylococcus spp. (большая часть из которых S. aureus), далее Streptococcus spp., грамотрицательные палочки и Enterococcus spp. Важно отметить, что за последние два десятилетия частота CoNS как причины ИЭ снизилась, тогда как частота стрептококков, грамотрицательных бактерий, энтерококков и грибов увеличилась. Внебольничный ИЭ стал наиболее распространенной формой, в то время как ИЭ, ассоциированный с оказанием медицинской помощи, значительно снизился. Исходы ИЭ у пациентов с ВИЧ с годами улучшились (с 23,9 до 5,5 смертей на 100 000 пациенто-лет).