3.2. Антитромботическая терапия у больных инфекционным эндокардитом

Специфических показаний к антитромботической терапии при ИЭ нет.

- Рекомендовано у пациентов с ИЭ, получающих антитромбоцитарную или антикоагулянтную терапию, прервать терапию при наличии большого кровотечения (включая внутричерепное кровоизлияние) [6].

ЕОК I C (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Риск внутричерепного кровоизлияния может быть повышен у пациентов, уже получающих пероральные антикоагулянты (антитромботические средства) на момент диагноза ИЭ, особенно при ИЭ ПК***, вызванном S. aureus [227, 228].

- Рекомендовано у пациентов с ИЭ ПК*** и внутричерепным кровоизлиянием возобновить введение гепарина натрия** или НМГ (например, надропарин кальция/эноксапарин натрия**/далтепарин натрия) как можно скорее, согласно решению междисциплинарной "Команды эндокардита" [145].

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Рекомендации по ведению антикоагулянтной терапии при ИЭ основаны на малом уровне доказательности, и решения следует принимать на индивидуальной основе "Командой эндокардита". Роль переходной терапии гепарином натрия** или его низкомолекулярными производными (например, надропарин кальция/эноксапарин натрия **/далтепарин натрия) не изучалась при ИЭ, но может иметь рациональную базу в некоторых ситуациях. В случае приема варфарина** необходим обязательный контроль международного нормализованного отношения (МНО)

- Рекомендовано у пациентов с ИЭ, при котором существует вероятность хирургического лечения (например, ИЭ вызванный S. aureus), при отсутствии инфаркта головного мозга рассмотреть замену пероральных антикоагулянтов (группы антагонистов витамина K, прямых ингибиторов фактора Ха и ингибиторов тромбина прямых) на гепарин натрия** или НМГ (например, надропарин кальция/эноксапарин натрия**/далтепарин натрия) [6]

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 5)

- Не рекомендовано пациентам с ИЭ выполнять тромболизис (НМУ: локальный эндоваскулярный трансартериальный тромболизис) [6, 229].

ЕОК III C (УУР C, УДД 4)

Комментарий. Тромболизис противопоказан и иногда ведет к тяжелым внутричерепным кровоизлияниям, но тромбэктомия (НМУ: эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная) может быть альтернативой у некоторых больных с ишемическим инсультом, связанным с ИЭ.

Наиболее частыми нарушениями проводимости у больных ИЭ являются атриовентрикулярные блокады, часто ассоциированные с поражением аортального и митрального клапанов, связанные с неблагоприятным прогнозом. Впервые выявленные нарушения ритма у больных ИЭ часто свидетельствуют о развитии перивальвулярных или эмболических осложнений в коронарном русле, указывают на неблагоприятный прогноз. Фибрилляция предсердий может являться одним из первых проявлений ИЭ или быть его осложнением, она ассоциирована с высоким риском эмболических осложнений, развития сердечной недостаточности и неблагоприятным прогнозом.

- Рекомендовано пациентам с ИЭ и ФП назначать лечение антикоагулянтами (АТХ антитромботические средства) индивидуально "Командой эндокардита" [150].

РКО I C (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Выявлены следующие факторы риска развития эмболий при фибрилляции предсердий у больных ИЭ: возраст, сахарный диабет, эмболические осложнения в анамнезе, длина вегетаций и инфекция S. aureus.

- Не рекомендовано пациентам с ИЭ при отсутствии других показаний назначать антитромботическую терапию [230].

РКО III C (УУР A, УДД 2)

Комментарий. Доказательства не поддерживают начало антитромботической терапии у пациентов с ИЭ, несмотря на положительные результаты экспериментальных исследований [231]. Некоторые когортные исследования показывают возможное снижение частоты эмболических осложнений [232] или развития ИЭ в подгруппах больных, уже получающих такую терапию [233], но данные противоречивы [234, 235].