3.4.6. Инфекционный эндокардит во время беременности

Для врача всегда непросто вести пациентку во время беременности, с измененной гемодинамикой и сердечно-сосудистой физиологией, которая может имитировать заболевания сердца и изменять клиническую картину [415, 416]. Встречаемость ИЭ во время беременности находится на уровне 0,006% [417]. Распространенность ИЭ у пациентов с заболеваниями сердца 0 - 1,2% и выше у женщин с механическими протезами (протез аортального клапана механический двустворчатый***, протез митрального клапана механический двустворчатый***) [418 - 421]. Поэтому ИЭ при беременности верифицируется редко и является или осложнением уже имевшегося порока, или результатом наркомании с в/в введением. У беременных могут быть использованы стандартные схемы АБТ на любом сроке беременности, исходя из высокого риска летального исхода в случае позднего старта и неадекватной терапии. Свидетельства о токсичности для плода опубликованы только на основании экспериментальных исследований для фторхинолонов и тетрациклинов. Максимально безопасными и изученными с точки зрения безопасности для плода являются бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины или другие бета-лактамные антибактериальные препараты. В опубликованной литературе нет данных о негативных последствиях для беременной и плода применения ванкомицина**, однако общее число наблюдений невелико. Назначение АБТ для лечения беременных с ИЭ должно осуществляться по жизненным показаниям мультидисциплинарной командой с участием врачей-акушеров-гинекологов, врачей-специалистов по лечению инфекционных заболеваний, врача-клинического фармаколога. Решение должно быть принято индивидуально и оформлено в соответствии с локальными актами.

- Рекомендовано беременным пациенткам с риском развития ИЭ первичную профилактику проводить по тем же схемам, как и в общей популяции [422].

ЕОК I B (УУР C, УДД 5)

- Не рекомендовано выполнение антибиотикопрофилактики беременным пациенткам с любым риском развития ИЭ во время влагалищного родоразрешения через естественные родовые пути или при кесаревом сечении [422].

ЕОК III B (УУР C, УДД 5)

- Рекомендовано у беременных с необъяснимой лихорадкой и сердечным шумом исключать ИЭ [4].

ЕОК I B (УУР C, УДД 5)

Комментарий. ИЭ ассоциируется с высокой частотой летальных исходов как в отношении матери, так и плода. Материнская смертность при ИЭ достигает 33% (в большинстве случаев - от сердечной недостаточности или эмболий), а смерть плода составляет около 29% [417]. Пристальное внимание нужно уделять любой беременной с необъяснимой лихорадкой и сердечным шумом.

- Рекомендовано всем беременным пациенткам для исключения ИЭ выполнять ТТ ЭхоКГ как способ визуализации первого выбора [4].

ЕОК I B (УУР C, УДД 5)

- Рекомендовано всем беременным пациенткам с подозрением на ИЭ и отсутствием изменений/неинформативным данным ТТ ЭхоКГ выполнять ЧП ЭхоКГ [4].

ЕОК I B (УУР C, УДД 5)

- Рекомендовано беременным пациенткам диагноз ИЭ выставлять по тем же критериям, что и в общей популяции [422].

ЕОК I B (УУР C, УДД 5)

- Рекомендовано рассмотреть возможность выполнения других визуализирующих методов исследования таких как КТ сердца, МРТ сердца во время беременности только по жизненным показаниям для подтверждения или исключения тромбоэмболических, септических осложнений ИЭ [4].

РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

- Рекомендовано всем беременным пациенткам с достоверным или вероятным ИЭ сразу после установления диагноза назначить эмпирическую АБТ с учетом фетотоксичных эффектов антибактериальных препаратов системного действия, не дожидаясь результатов микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность [4].

ЕОК IB (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Своевременная диагностика и выбор правильной тактики лечения (АБТ/хирургическое лечение) уменьшают риск смерти матери и плода.

- Рекомендовано всем беременным пациенткам с ИЭ при идентификации возбудителя (как правило, в течение 48 часов) изменить АБТ с эмпирической на соответствующую по чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам с учетом потенциальных фетотоксичных эффектов антибактериальных препаратов системного действия [4].

ЕОК IB (УУР C, УДД 5)

- Рекомендовано всем беременным пациенткам с ИЭ назначать антибактериальные препараты системного действия, разрешенные к применению во всех триместрах беременности: бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины; ампициллин**; даптомицин**; оксациллин** и цефалоспорины [4].

ЕОК I B (УУР C, УДД 5)

- Рекомендовано беременным пациенткам с ИЭ при наличии жизненных показаний рассмотреть возможность назначения аминогликозидов [4].

ЕОК IIbC (УУР C, УДД 5)

Комментарий. При наличии жизненных показаний следует рассмотреть возможность назначения любых необходимых классов антибактериальных препаратов системного действия.

- Рекомендовано беременным пациенткам с ИЭ при развитии кардиогенного шока или рефрактерной к медикаментозной терапии СН, развившейся на фоне острой клапанной недостаточности рассмотреть возможность выполнения неотложного хирургического вмешательства [4, 422].

ЕОК IIbC (УУР C, УДД 5)

- Рекомендовано всем беременным пациенткам с ИЭ в случае неотложного хирургического вмешательства для повышения шансов жизнеспособности плода предварительное родоразрешение [4, 422].

РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

- Рекомендовано всем беременным пациенткам с ИЭ и неконтролируемой инфекцией и/или в целях предотвращения эмболии оценивать в индивидуальном порядке соотношение рисков для плода при оперативном вмешательстве и риска материнских осложнений при использовании консервативной тактики лечения [416, 422].

РКО I C (УУР C, УДД 4)

- Рекомендовано всем беременным пациенткам с ИЭ наблюдение, лечение и родоразрешение выполнять в специализированном медицинском учреждении не менее 3 уровня [422, 423].

РКО I C (УУР C, УДД 5)

Комментарии: Быстрое выявление ИЭ и адекватное лечение важны для снижения риска смерти как матери, так и плода [417].