2.4.4. Ядерные методы диагностики

- Рекомендовано у пациентов с подозрением на ИЭ, высокой клинической вероятностью и диагностическими трудностями рассмотреть возможность выполнения ОФЭКТ/КТ и/или ПЭТ/КТ для верификации ИЭ [81, 93, 125 - 129].

ЕОК I B (УУР A, УДД 1)

Комментарий. С введением гибридного оборудования для обычной ядерной [например, ОФЭКТ/КТ и ПЭТ/КТ], радиоизотопные технологии рассматриваются как важный дополняющий метод для пациентов с подозрением на ИЭ и трудностями диагностики. ОФЭКТ/КТ основана на оценке аккумуляции аутологичных меченых лейкоцитов (¹¹¹In-оксин или ^99mTc-гексаметилпропиленаминоксим (МНН - Технеция [99mTc] ЭКС*** аметазим)) в воспалительных очагах с течением времени на ранних и поздних сцинтиграммах. ПЭТ/КТ обычно выполняют через час после внутривенной инъекции ¹⁸F-ФДГ, радиофармацевтический препарат (диагностические радиофармацевтические средства) in vivo захватывается активированными лейкоцитами, моноцитами-макрофагами и CD4 ⁺ T-лимфоцитами, накапливающимися в очагах инфекции. Есть несколько сообщений о многообещающих результатах использования ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами и ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ при ИЭ. Дополнительные данные, которые предоставляются этими методами, позволяют уменьшить частоту пропущенных ИЭ, относимых к "вероятному ИЭ" по критериям Дюка 2023, а также позволяют найти периферические эмболические события. ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами и ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ наиболее информативны для ИЭ ПК*** и ИЭ ВСУ***. В случаях ИЭ НК чувствительность ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами и ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ низкая (около 31%), но с высокой специфичностью (около 98%) [130]. При ИЭ НК диагноз ИЭ не может быть исключен при отсутствии аномального захвата флудезоксиглюкозы (18F) при ПЭТ/КТ. Более частое наличие вегетаций клапана по сравнению с параклапанным поражением при ИЭ НК по сравнению с ИЭ ПК*** приводит к снижению воспалительной реакции и, как следствие, к снижению поглощения фторглюкозы и лейкоцитов. Однако преимуществом ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ является способность выявлять эмболические осложнения при ИЭ, что повышает точность диагноза [131].

- Рекомендовано пациентам с подозрением на ИЭ ПК*** и отрицательными данными других визуализирующих исследований выполнять ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ для выявления поражений клапанов и подтверждения диагноза ИЭ, поиска эмболических осложнений. Интерпретация исследования может быть ограничена у пациентов с ИЭ при локализации септических эмболов в головном мозге, недавно проведенном вмешательстве на сердце, наличии сопутствующей патологии [81, 132 - 136].

ЕОК I B (УУР B, УДД 1)

Комментарий. Ряд крупных российских и зарубежных исследований и метаанализов показали высокую чувствительность и специфичность для [18F] ФДГ-ПЭТ/КТ при ИЭПК*** [135, 136]. Ограничением к использованию ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ является локализация септических эмболов в головном мозге ввиду высокого уровня захвата этого диагностического радиофармацевтического средства клетками коры, а также тот факт, что обычно размер поражений в этой области меньше 5 мм, то есть на пороге разрешающей способности метода. Интерпретировать результаты ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ нужно осторожно, если недавно проводилось вмешательство на сердце, так как послеоперационный воспалительный ответ может привести к неспецифическому повышению захвата ¹⁸F-ФДГ в ближайший послеоперационный период. Оптимальным является проведение ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ через 3 месяца и более после хирургического вмешательства. Активный тромбоз, рыхлые атеросклеротические бляшки, васкулиты, первичные опухоли сердца, метастазы в сердце несердечных опухолей, постхирургическое воспаление и ответ на инородные тела также увеличивают захват ¹⁸F-ФДГ, приводя к ложным результатам.

- Рекомендовано пациентам с подозрением на ИЭ ВСУ*** и отрицательными данными других визуализирующих исследований рассмотреть возможность выполнения ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ для подтверждения диагноза ИЭ, поиска эмболических осложнений [6, 136].

ЕОК IIb B (УУР C, УДД 4)

- Рекомендовано пациентам с высоким подозрением на ИЭ ПК*** или ИЭ с системными/онкологическими заболеваниями и отрицательными/неинформативными результатами ЭхоКГ рассмотреть возможность выполнения ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами сердца и/или всего тела для выявления поражений клапанов и подтверждения диагноза ИЭ, для дифференциальной диагностики [127, 132, 137].

ЕОК IIa C (УУР B, УДД 2)

Комментарий. ОФЭКТ/КТ с меченными лейкоцитами более специфична для обнаружения ИЭ и фокусов инфекции, чем ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ, и ей следует отдавать предпочтение во всех ситуациях, где требуется высокая специфичность. Недостатки сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами - это необходимость введения радиофармацевтических препаратов в лейкоциты in vitro, большая длительность процедуры, чем у ПЭТ/КТ, а также несколько меньшее пространственное разрешение с эффективностью обнаружения протонов в сравнении с ПЭТ/КТ. Дополнительным преимуществом ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ может быть мониторинг ответа на АБТ у пациентов с установленным ИЭ.

- Рекомендовано пациентам с ИЭ и семитомными внесердечными проявлениями рассмотреть возможность визуализации всего тела при ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ для выявления периферических поражений и/или поиска малых диагностических критериев [130, 138].

ЕОК I B (УУР C, УДД 4)

- Рекомендовано пациентам с ИЭ и подозрением на бессимптомные внесердечные проявления рассмотреть возможность визуализации всего тела при ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ для выявления периферических поражений и/или поиска малых диагностических критериев [130].

ЕОК IIb B (УУР C, УДД 4)

- Рекомендовано пациентам с ИЭ и подозрением на спондилодисцит (боль в спине) выполнять КТ/МСКТ или лучше МРТ позвоночника, или 18F-ФДГ ПЭТ/КТ всего тела [91, 92, 129, 139 - 141].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)