3.1.3. Антибактериальная терапия стафилококкового эндокардита

(Выбор режимов терапии и режимы дозирования - см. Приложение А3/11).

- У стабильных пациентов без осложнений через 10 - 14 дней терапии целесообразно рассмотреть переход на амбулаторную пероральную терапию [96] (Приложение А3/17).

ЕОК IB (УУР B, УДД 2)

- Не рекомендовано пациентам со стафилококковым ИЭ НК назначение аминогликозидов в составе комбинированной АБТ из-за увеличения нефротоксичности [156].

РКО III C (УУР C, УДД 3)

- Рекомендовано у пациентов с неосложненным ПИЭ, вызванным S. aureus (MSSA), рассмотреть возможность назначения АБТ коротким курсом (2 недели) или пероральной АБТ [184, 185].

РКО IIa B (УУР B, УДД 2)

Комментарий. Такие режимы терапии не могут быть использованы для ЛИЭ.

- Рекомендовано для стабильных пациентов с аллергией на пенициллин (АТХ J01C бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины) и ИЭ, вызванным S. aureus (MSSA), рассмотреть возможность десенситизации при отсутствии других терапевтических опций.

РКО IIa C (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Ванкомицин** менее эффективен в отношении MSSA, чем оксациллин** или цефазолин** (при наличии чувствительности) и не должен рутинно назначаться в таком случае. Десенситизация должна быть выполнена врачом-аллергологом-иммунологом или врачом-клиническим фармакологом.

- Рекомендовано у пациентов со стафилококковым ИЭ при невозможности назначения бета-лактамных антибактериальных препаратов (АТХ J01C бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины или J01D другие бета-лактамные антибактериальные препараты) начинать лечение с даптомицина** [186, 187].

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 4)

- Рекомендовано у пациентов с ИЭ, вызванным S. aureus, в качестве альтернативной терапии рассмотреть возможность назначения высоких доз #Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол + Триметоприм]** с клиндамицином** [188].

ЕОК IIb C (УУР B, УДД 3)

- Рекомендовано пациентам с ИЭ, вызванным S. lugdunensis, рассмотреть возможность назначения монотерапии оксациллином** [189].

ЕОК I B (УУР C, УДД 5)

- Рекомендовано у пациентов со стафилококковым ИЭ ПК*** продолжить терапию не менее 6 недель, рассмотреть возможность назначения в сочетании с аминогликозидами (в течение первых двух недель) и добавлением рифампицина** (на 3 - 5-й день эффективной АБТ) при наличии чувствительности [4, 58, 190].

ЕОК I B (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Данная рекомендация о целесообразности отсроченного назначения основана на возможном антагонизме рифампицина** с другими антибактериальными препаратами системного действия в отношении бактерий, которые находятся в активной фазе размножения (во время бактериемии). При этом рифампицин** обладает синергизмом с теми же препаратами по отношению к "спящим" бактериям в составе биопленок.

- Рекомендовано у пациентов с ИЭ ПК*** с аллергией на бета-лактамные антибиотики (АТХ J01C бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины) назначать даптомицин** в сочетании с #цефтаролина фосамилом**, #цефтобипрола медокарилом** или фосфомицином** или #гентамицином** (в течение первых двух недель) с добавлением рифампицина** (на 3 - 5-й день эффективной АБТ) не менее, чем на 6 недель [191, 192, 497].

ЕОК IIB (УУР C, УДД 5)

- Рекомендовано пациентам со стафилококковым ИЭ, вызванным MRSA, рассмотреть назначение ванкомицина** [193].

ЕОК IIC (УУР C, УДД 4)

Комментарий: Во всех случаях следует определить МПК ванкомицина для возбудителя. Применение ванкомицина** целесообразно в случае, если значение МПК не превышает 1 мг/л. При более высоких значениях МПК эффективные концентрации ванкомицина** при введении терапевтических доз могут быть не достигнуты. Эффективной концентрацией следует считать такую, при которой значение площади под фармакокинетической кривой ванкомицина**, деленного на МПК, составляет 400 - 600 мг*ч/л. В случае, если МПК ванкомицина** для возбудителя выше 1 мг/л следует предпочесть другие терапевтические опции.

- Рекомендовано рассмотреть возможность терапевтического лекарственного мониторинга ванкомицина** с определением минимальной концентрации на третьи сутки терапии, перед введением очередной дозы, в целях определения значений площади под фармакокинетической кривой или достижения интервала значений минимальной концентраций 10 - 15 мг/л [194, 195].

ЕОК IIC (УУР C, УДД 4)

- Рекомендовано пациентам со стафилококковым ИЭ, вызванным MRSA с МПК ванкомицина** выше 1 мг/л назначать #даптомицин** в высоких дозах ( 10 мг/кг) в сочетании с бета-лактамными антибактериальными препаратами #цефтаролина фосамилом** или #цефтобипрола медокарилом** [507, 508] (J01C бета-лактамные антибактериальные средства, пенициллины; J01D другие бета-лактамные антибактериальные средства) или фосфомицином** [186, 196].

ЕОК IB (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Сочетание с бета-лактамными антибактериальными препаратами (J01C бета-лактамные антибактериальные средства, пенициллины; J01D другие бета-лактамные антибактериальные средства) и, возможно, фосфомицином** увеличивает связывание даптомицина** с мембранами клеток за счет уменьшения поверхностного положительного заряда для ИЭ НК и с #гентамицином** и рифампицином** для ИЭ ПК***.

- Рекомендовано у пациентов со стафилококковым ИЭ в качестве альтернативной терапии рассмотреть возможность назначения: комбинации фосфомицина** с имипенемом+циластатином** [197], других (новых) бета-лактамных антибактериальных препаратов, таких как #цефтаролина фосамил** [192], #цефтобипрола медокарил** [507, 508], комбинации бета-лактамных антибактериальных препаратов (J01C Бета-лактамные антибактериальные средства, пенициллины; J01D Другие бета-лактамные антибактериальные средства) с антибиотиками-оксазолидинонами (#линезолидом**) (прочие антибактериальные препараты) [198, 199], бета-лактамных антибактериальных препаратов (J01C Бета-лактамные антибактериальные средства, пенициллины; J01D Другие бета-лактамные антибактериальные средства) с ванкомицином** [183, 200, 498] (УУР C, УДД 5) и высокими дозами #Ко-тримоксазола [Сульфаметоксазол + Триметоприм]** и клиндамицина** [183, 188] (УУР B, УДД 3).

УУР B, УДД 2 - для фосфомицина** с имипенемом+циластатин**, ванкомицина**, #цефтобипрола медокарила**

УУР C, УДД 4 - для #цефтаролина фосамил** и #линезолида**

УУР B, УДД 3 - для #Ко-тримоксазола [Сульфаметоксазол+Триметоприм]** клиндамицина**

ЕОК нет

Комментарий. Следует отметить, что в комбинации ванкомицина или даптомицина с цефазолином возможно увеличение вероятности острого почечного повреждения.

Экспериментальные данные и ограниченные клинические наблюдения свидетельствуют о возможной роли #моксифлоксацина** в лечении стафилококкового эндокардита [200, 201]. Сложные случаи стафилококковой инфекции должны обсуждаться с врачом-клиническим фармакологом; #цефтаролина фосамил** - цефалоспорин с анти-MRSA активностью (АТХ - Другие цефалоспорины и пенемы); в исследовании по применению #цефтаролина фосамила** у 125 пациентов с ИЭ стафилококковой этиологии препарат назначали второй или третьей линией после неэффективных схем с ванкомицином**, #линезолидом**, даптомицином**. Другой анти-MRSA цефем #цефтобипрола медокарил исследовался при осложненной стафилококковой бактериемии, включая ИЭ у 189 пациентов в рандомизированном клиническом исследовании, продемонстрировав сопоставимую эффективность с даптомицином. Решения относительно назначения схем, для которых в качестве показания не зарегистрирован инфекционный эндокардит (#ко-тримоксазол**, #линезолид**, #цефтаролина фосамил**, #моксифлоксацин**, #тигециклин**, #цефтобипрола медокарил), должно быть принято "Командой эндокардита" лечебного учреждения и оформлено в соответствии с локально утвержденными порядками.