Инфекционный эндокардит с отрицательной гемокультурой

Культуронегативный инфекционный эндокардит/инфекционный эндокардит с отрицательной культурой крови (гемокультурой) (КНИЭ) относится к ИЭ, для которого не обнаружен возбудитель методами рутинного микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность. Он встречается 7 - 35,4% случаев ИЭ и представляет собой диагностическую и терапевтическую проблему (Приложение Б4).

- Рекомендовано у всех пациентов с ИЭ предпринять все возможные усилия для выявления и идентификации возбудителя. Если возбудитель не выявляется при рутинном микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность, рекомендовано вести такого пациента как больного с КНИЭ [61, 65, 66].

РКО I C (УУР C, УДД 4)

Комментарий. КНИЭ обычно обусловлен предшествующей АБТ (определяя необходимость отмены АБТ и повторного микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность) или может быть ассоциирован с трудно- или некультивируемыми микроорганизмами (например, некоторыми микромицетами или бактериями, выделение которых требует специальных сред и/или характеризующихся медленным ростом) [61, 65, 66].

- Рекомендовано пациентам с КНИЭ в соответствии с локальной эпидемиологической ситуацией и/или индивидуальными факторами риска проводить определение антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови, определение антител к бруцеллам (Brucella spp.) в крови, определение антител к бруцеллам (Brucella spp.) в реакции агглютинации Хеддльсона, определение антител к бруцеллам (Brucella spp.) в реакции агглютинации Райта, определение суммарных антител к бруцеллам (Brucella spp.), определение антител к коксиелле Бернета (Coxiella burnetii) в крови, определение IgM фаза 2 антител к коксиелле Бернета (Coxiella burnetii) в крови, определение IgG фаза 2 антител к коксиелле Бернета (Coxiella burnetii) в крови, определение IgG фаза 1 антител к коксиелле Бернета (Coxiella burnetii) в крови, определение антител к Legionella pneumophila в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови и/или исследование образцов крови с использованием молекулярных методов (ПЦР, ПЦР с последующим секвенированием по Сэнгеру) для выявления ДНК Tropheryma whipplei, Bartonella spp., Brucella spp., Candida spp., Aspergillus spp. [61, 67 - 69]. Смотри Приложение А3/5.

РКО I C (УУР C, УДД 4)

Комментарий. Для диагностики КНИЭ важное значение приобретают иммунохимические методы (преимущественно для выявления антител к Coxiella burnetii, Bartonella spp., Brucella spp.), а также молекулярные методы (например, ПЦР). Возможно проведение видоспецифичной ПЦР для выявления конкретного возбудителя или, в случае неэффективной этиологической диагностики на предыдущих этапах, проведение родоспецифичной ПЦР с последующей идентификацией до вида (для выявления ДНК широкого спектра микроорганизмов, включая Streptococcus gallolyticus и Streptococcus mitis, Enterococcus spp., S. aureus и др.). По данным крупного российского исследования добавление ПЦР-исследования к стандартному алгоритму этиологической диагностики у пациентов с ИЭ позволило увеличить частоту определения этиологии ИЭ на 30%, особенно при ИЭ ПК*** и ИЭ ВСУ*** [43]. Все случаи КНИЭ следует вести совместно с врачом-клиническим фармакологом.

- Рекомендовано пациентам с подозрением на ИЭ и отсутствием микробиологического диагноза по данным всех доступных методов рассмотреть диагноз НБТЭ при наличии тромботических масс на клапане [70, 71].

РКО I C (УУР C, УДД 5)

Комментарий. При подозрении на НБТЭ необходимо дообследование на аутоиммунные заболевания с использованием методов обнаружения антинуклеарных антител или АФС [исследование уровня альфа-1-гликопротеина (орозомукоида) в крови, определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к фосфолипидам в крови, определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови, определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену], а у пациентов с установленным ксенобиопротезом (биопротез сердечного аортального клапана/протез аорты из ксеноматериала***) - поиск маркеров аллергического ответа и антител к компонентам клапана [71, 72].