3.4.4. Инфекционный эндокардит правых отделов сердца

Правосторонний ИЭ (ПИЭ) составляет 5 - 34,6% всех случаев ИЭ [11, 19, 382, 383]. Факторы риска правостороннего ИЭ включают пациентов с ВПС (смотри главу 3.4.5.), пациентов с центральными венозными катетерами и ВСУ*** (смотри главу 3.4.2), а также пациентов с ослабленным иммунитетом, например ВИЧ-инфекцией и наркотической зависимостью. Этиологическим фактором ПИЭ чаще всего является стафилококковая инфекция. S. aureus встречается у 38 - 70% пациентов с ПИЭ, наблюдается тенденция к росту частоты MRSA и полимикробной инфекции.

Чаще всего при ПИЭ поражается трикуспидальный клапан - до 90 - 100% при ИЭ наркоманов и у 56,4 - 82% больных, не применявших наркотики [384 - 386]. Другие возможные локализации ИЭ в правых отделах: электроды ЭКС***, клапан легочной артерии, Евстахиев клапан, Тебезиев клапан, другие малые врожденные аномалии правого предсердия и пристеночное расположение. Вовлечение правых отделов сердца изредка наблюдается в сочетании с поражением митрального или аортального клапанов [387, 388]. Госпитальная летальность при ПИЭ составляет 5 - 15%. Типичные проявления ПИЭ - лихорадка, бактериемия и множественные септические кардиогенные эмболии в малом круге кровообращения, которые проявляются болью в груди, кашлем, кровохарканьем, одышкой. У 65 - 100% пациентов развивается септическая полисегментарная эмбологенная пневмония с характерным двусторонним поражением легких и выявлением при рентгенологическом исследовании множественных быстро меняющихся очаговых инфильтратов с абсцедированием и последующим формированием кистоподобных полостей [11, 107]. Изолированная правосторонняя СН может быть вызвана как легочной гипертензией, так и тяжелой трикуспидальной регургитацией или обструкцией, но наблюдается редко.

- Рекомендовано пациентам с подозрением на ПИЭ для верификации диагноза и оценки в динамике проводить визуализацию ИЭ с помощью ТТ ЭхоКГ, кроме случаев ИЭ ЭКС***, когда требуется ЧП ЭхоКГ [4, 6].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

- Рекомендовано у пациентов при одозрении на ИЭ легочного клапана рассмотреть возможность выполнения ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ при недостаточной визуализации по данным ТТ ЭхоКГ и ЧП ЭхоКГ для подтверждения диагноза ИЭ, особенно у пациентов с протезом клапана [389, 390].

ЕОК IIbC (УУР C, УДД 4)

- Рекомендовано пациентам с ПИЭ для выбора тактики ведения определять предикторы неблагоприятного прогноза: размер вегетаций более 20 мм, грибковая этиология, персистирующая бактериемия, сочетание с поражением левых отделов сердца, невозможность проведения хирургического лечения, иммунный статус (CD4 < 200 клеток/мкл при ВИЧ-инфекции) [391 - 394].

ЕОК IC (УУР C, УДД 4)

- Рекомендовано у пациентов с ПИЭ назначать эмпирическую терапию, основываясь на наибольшей вероятности инфицирования S. aureus, учитывая данные локальной антибиотикорезистентности, тип вводимого наркотического средства и локализацию эндокардита [395].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Эмпирическая АБТ включает пенициллины, устойчивые к бета-лактамазам, #ванкомицин** или даптомицин**, в зависимости от местной распространенности MRSA, в комбинации с #гентамицином**. Если пациент-наркоман применяет пентазоцин, следует добавлять антибиотик с антисинегнойной активностью (Антибактериальные препараты системного действия). Если наркоман применяет "коричневый героин в лимонном соке", имеется высокая вероятность инфицирования Candida spp. (не albicans виды), в связи с чем следует добавить антимикотическое лечение. Как только верифицирована этиология ИЭ, АБТ нужно скорректировать.

- Рекомендовано у пациентов с ПИЭ и благоприятным прогнозом в качестве стартовой терапии назначение двухнедельной терапии оксациллином** без #гентамицина** [184, 396 - 398].

ЕОК IC (УУР C, УДД 4)

Комментарий. Двухнедельное лечение оксациллином** без #гентамицина** эффективно для пациентов с изолированным ИЭ трикуспидального клапана, только если есть все критерии из следующего списка: MSSA-инфекция; хороший ответ на лечение; отсутствие эмпиемы плевры и эмболических осложнений инфекции; отсутствие сердечных и внесердечных осложнений; отсутствие инфекции протеза клапана или сочетания с ЛИЭ; вегетация размером меньше 20 мм; отсутствие иммуносупрессии (CD4 менее 200 клеток/мкл) с или без СПИД.

- Рекомендовано у пациентов с ПИЭ терапию антибактериальными препаратами гликопептидной структуры (#ванкомицин**) проводить не менее 4 - 6 недель [399 - 401].

ЕОК IB (УУР A, УДД 1)

Комментарий. Ввиду ограниченной бактерицидной активности, плохого проникновения в вегетации и повышенного выведения препарата у наркоманов с внутривенным введением наркотиков, антибиотики гликопептидной структуры (#ванкомицин**) не следует использовать коротким курсом. Стандартный 4 - 6-недельный режим следует использовать в следующих ситуациях: медленный клинический или микробиологический ответ (более 96 ч); ПИЭ, осложненный правосторонней СН, вегетациями более 20 мм, острой дыхательной недостаточностью, септическими отсевами вне легких (включая эмпиему плевры) или внесердечными осложнениями, например, синдром ОПП; терапия антибиотиками, отличными от пенициллинов с пенициллиназа-устойчивой активностью; при наркомании с тяжелой иммуносупрессией (CD4 менее 200 клеток/мкл) с или без СПИД; или ассоциированный ЛИЭ.

- Рекомендовано рассмотреть у пациентов с ПИЭ в качестве альтернативы стандартной внутривенной терапии при инфицировании S. aureus назначение пероральной комбинации #ципрофлоксацина** с рифампицином** [402] или #моксифлоксацина** [400].

ЕОК IIb B (УУР B, УДД 3)

Комментарий. Если стандартный в/в путь введения невозможен, ПИЭ, вызванный S. aureus у наркоманов, можно лечить перорально #ципрофлоксацином** (750 мг дважды в день) в сочетании с рифампицином** (300 мг дважды в день), при условии неосложненного течения ИЭ, вызванного штаммом S. aureus, чувствительным к обоим препаратам и возможности тщательного контроля приверженности пациента к лечению.

- Рекомендовано рассмотреть назначение даптомицина** пациентам с ПИЭ, вызванным S. aureus, при отсутствии эффекта предыдущих схем [162].

РКО IIa B (УУР B, УДД 2)

Комментарий. Эффективность даптомицина** не уступающая стандартной терапии при лечении инфекций S. aureus, включая ПИЭ, подтверждена в рандомизированном контролируемом исследовании. Большинство авторов рекомендует применять высокие дозы #даптомицина** (10 мг/кг/24 ч) и комбинировать даптомицин** с фосфомицином** для профилактики развития резистентности к этому препарату. Антибиотики гликопептидной структуры (например, ванкомицин**) или даптомицин** - препараты выбора для инфекций MRSA [92, 392]. #Ванкомицин** может иметь меньшую эффективность при инфекциях, вызванных изолятами S. aureus с МПК #ванкомицина** выше 1 мкг/мл. В этих случаях даптомицин** является препаратом выбора.

- Рекомендовано назначение стандартных схем терапии как для общей популяции у наркоманов с ИЭ, вызванным микроорганизмами, отличными от S. aureus [4].

РКО I C (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Показания к хирургическому лечению ПИЭ имеют ограничения, связанные с низкой социальной ответственностью пациентов-наркоманов и высоким риском рецидива ИЭ у них.

- Рекомендовано пациентам с ПИЭ хирургическое лечение выполнять при наличии правожелудочковой СН с плохим ответом на диуретики, возникшей в результате острой тяжелой регургитации на трикуспидальном клапане [4, 6, 403, 404].

ЕОК I B (УУР C, УДД 5)

- Рекомендовано выполнять хирургическое лечение пациентам с ПИЭ, вызванным микроорганизмами, которые не поддаются АБТ (например, персистирующая грибковая инфекция), или при бактериемии (например, ассоциированной с S. aureus, Pseudomonas aeruginosa), сохраняющейся в течение 7 дней и более, несмотря на адекватную антимикробную терапию [4, 403].

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 5)

- Рекомендовано пациентам с персистирующими вегетациями, тяжелой дыхательной недостаточностью, требующей респираторной поддержки после рецидивирующей легочной эмболии, выполнять хирургическое лечение (пластику или протезирование пораженного клапана) для улучшения исхода [297].

ЕОК I B (УУР C, УДД 5)

- Рекомендовано пациентам с ПИЭ с или без правожелудочковой СН при наличии крупных вегетаций более 20 мм на трикуспидальном клапане, после рецидивирующей септической тромбоэмболии легочной артерии выполнять хирургическое лечение (пластику или протезирование пораженного клапана) для улучшения исхода [4, 6, 403].

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 5)

- Рекомендовано пациентам с ПИЭ и одновременным поражением левых отделов сердца отдавать предпочтение хирургическому лечению (пластика и/или протезирование пораженных клапанов) [405].

ЕОК I C (УУР C, УДД 5)

- Рекомендовано пациентам с ПИЭ и ВИЧ проводить хирургическое лечение, по стандартным показаниям (пластика или протезирование пораженного клапана) для улучшения исхода [4, 403].

РКО I C (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Кардиохирургическое вмешательство у ВИЧ-инфицированных наркоманов с ИЭ не ухудшает прогноз ни ИЭ, ни ВИЧ инфекции.

- Рекомендовано у пациентов с ПИЭ при оперативном лечении трикуспидального клапана использовать следующие техники: вальвулоэктомия, восстановление клапана и замена клапана [4, 403].

РКО I C (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется при наличии показаний к оперативному лечению ИЭ трикуспидального клапана отдавать предпочтение пластике трикуспидального клапана вместо протезирования, если это возможно, для уменьшения тромбогеморрагических осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде [404].

ЕОК IIa B (УУР C, УДД 5)

- Рекомендовано рассмотреть возможность профилактической постановки эпикардиального электрода при проведении хирургического вмешательства на трикуспидальном клапане, особенно если в операционной подтверждается блокада сердца, с целью предотвращения повреждения замененного клапана во время последующего смещения электрода и снижения риска повторного инфицирования [403].

ЕОК IIa C (УУР C, УДД 5)

- Рекомендовано рассмотреть возможность удаления вегетаций из правых отделов сердца путем эндоваскулярной аспирации для снижения инфекционной нагрузки и достижения клинической стабильности у отдельных пациентов, которые имеют высокий риск хирургического вмешательства [6, 406].

ЕОК IIb C (УУР C, УДД 5)

Комментарий. Пластика трикуспидального клапана применяется чаще, чем протезирование [407]. Пластика трикуспидального клапана также может быть связана с лучшими краткосрочными и долгосрочными результатами, чем протезирование при правостороннем ИЭ, особенно в отношении рецидивирующей инфекции и необходимости повторного хирургического вмешательства [383, 404]. При протезировании трикуспидального клапана в большинстве случаев используются биопротезы. В исключительных случаях может быть выполнена вальвулоэктомия без замены протезом, однако, она может быть связана с тяжелой послеоперационной правожелудочковой СН, особенно при наличии легочной гипертензии. В этих случаях протезирование клапана может быть проведено при излечении инфекции у пациентов, прекративших употреблять наркотики. При необходимости замены клапана легочной артерии предпочтительно использовать гомографт, либо, если это невозможно, то ксенографт.