3.1. Консервативное лечение

- Рекомендуется взрослым и пациентам детского возраста с целью предотвращения травматизации, обеспечение покоя и ограничения нагрузки на поврежденный сегмент пациентам с ушибом мягких тканей и повреждением мышц в течение 3 - 5 дней с момента травмы [55, 61, 94].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: покой и ограничение нагрузки на поврежденную конечность на острых стадиях способствуют восстановлению прочности и морфологических характеристик коллагеновых структур [32, 34, 37, 26, 21].

Покой поврежденной конечности обеспечивается с целью достижения начала процесса образования рубцовой ткани, соединяющей поврежденные волокна. Ограничив продолжительность иммобилизации периодом менее одной недели, можно свести к минимуму неблагоприятные последствия. Для различных локализаций и степеней тяжести ушибов и растяжений значение покоя поврежденного сегмента различно.

- Рекомендуется всем пациентам с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью купирования отека и снижения интенсивности воспаления криотерапия локальная зоны повреждения в течение 12 - 24 часов с момента травмы [14, 61].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: криотерапия локальная направлена на вазоконстрикцию в поврежденной области с целью купирования отека и снижения интенсивности воспаления [8, 42, 43]. Влияние криотерапии на сроки регенерации не доказано. Желательно использование температур не ниже 0 °C в течение 12 - 24 часов после травмы. Наиболее эффективная продолжительность воздействия низких температур составляет 15 минут каждый час [8]. Имеет анальгетический эффект [29]. Воздействие низких температур в течение 15 минут является безопасным [57].

Противопоказаниями к криотерапии являются:

- истинная холодовая аллергия;

-- синдром Рейно;

-- ткани, подверженные тяжелым нейротрофическим нарушениям, предрасполагающим к развитию некроза кожи;

-- открытые повреждения;

-- локальный инфекционный процесс.

- Рекомендуется взрослым пациентам и пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью купирования отека и дополнительной защиты поврежденного сегмента эластическая компрессия поврежденного сегмента (эластическая компрессия нижних конечностей/верхней конечности) [61, 94].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: компрессия производится для предотвращения отека в результате воспалительного процесса, а также для уменьшения кровотечения из поврежденных капилляров и мелких сосудов в зоне ушиба/растяжения/разрыва мягких тканей [62, 10]. Следует использовать эластичный бинт, который обеспечивает комфортное усилие сжатия, не вызывая боли и чрезмерно не сдавливая кровеносные сосуды. Перевязку следует начинать дистальнее зоны повреждения и продвигаться проксимально [59, 35]. Повязка также может служить минимальной защитой поврежденного сегмента от чрезмерных движений, хотя это и не является ее основной целью.

- Рекомендуется взрослым пациентам и пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью купирования отека, обеспечения покоя и дополнительной защиты поврежденного сегмента возвышенное положение поврежденной конечности [61, 12, 17, 94].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: возвышенное положение конечности направлено на увеличение венозного возврата в системный кровоток и снижения гидростатического давления, что уменьшает отек и облегчает удаление продуктов жизнедеятельности тканей из места повреждения. Данная рекомендация имеет большее значение при лечении повреждений нижних конечностей, для достижения наибольшей эффективности, поврежденная нижняя конечность должна находиться выше уровня тела в положении лежа.

- Рекомендуется взрослым пациентам и пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью предупреждения осложнений пункция обширных и глубоких гематом (вскрытие гематомы мягкий тканей) с последующим наложением давящей повязки (наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [66, 94].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: эвакуация гематомы выполняется во избежание ее нагноения или организации. При ушибах также возможна обширная отслойка подкожно-жировой клетчатки, что приводит к скоплению серозной жидкости и требует повторных пункций и наложений давящей повязки.

- Рекомендуется взрослым пациентам и пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью защиты анатомических структур иммобилизация конечности (наложение повязки при заболеваниях мышц, наложение иммобилизационной повязки при вывихах (подвывихах) суставов, наложение иммобилизационной повязки при переломах костей, наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) в нейтральном положении при неполном разрыве мышцы [66, 94].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: иммобилизация должна проводиться в течение не более 10 дней [53, 62]. Пролонгированная иммобилизация оказывает пагубное влияние на окружающие мягкие ткани с возможным развитием тугоподвижности суставов, дегенеративных изменений суставного хряща, локальной остеопении, атрофии мышц и потери их силы [22, 25, 32, 54].

- Рекомендуется взрослым и пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью защиты анатомических структур иммобилизация поврежденного сустава при полном разрыве параартикулярных связок в нейтральном положении функциональной или гипсовой повязки (наложение циркулярной гипсовой повязки) в течение 4 - 6 недель (в зависимости от поврежденного сустава) с момента травмы (наложение повязки при заболеваниях мышц, наложение иммобилизационной повязки при вывихах (подвывихах) суставов, наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [1, 79, 92, 93, 94].

Взрослые: Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Дети: Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: критерием для иммобилизации является нестабильность в исследуемом суставе (см. п. 1.6 "Клиническая картина").

- Рекомендуются взрослым пациентам с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью обезболивания ненаркотические анальгетики из группы N02 "Анальгетики" и НПВП из группы M01A "Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты" [48].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: рациональными обезболивающими препаратами при ушибах и растяжениях являются НПВП, такие как:

- Ибупрофен** в дозировке 200 - 400 мг до 3 - 4 р/день внутрь (максимальная суточная доза - 1200 мг). Применение до 7 суток является безопасным, пролонгированное применение нежелательно [48].

- Местные НПВП из группы M02 "Препараты для местного применения при мышечных и суставных болях" эффективны в качестве симптоматического лечения свежих повреждений мягких тканей, таких как растяжение связок, сухожилий и мышц [18, 19, 20]. Возможно применение препаратов в виде мази, геля, спрея (в зависимости от зарегистрированной лекарственной формы и инструкции по применению), содержащих:

- Диклофенак;

- Ибупрофен**;

- Кетопрофен;

- Пироксикам [41, 78].

- Ненаркотические анальгетики из группы Другие анальгетики и антипиретики (N02B): парацетамол** в дозировке 500 - 1000 мг до 4 р/д. внутрь.

Обезболивающий и жаропонижающий эффект парацетамола** идентичен НПВП, при этом не оказывается влияния на процесс воспаления. При использовании в течение более 3 суток имеет лучший профиль побочных эффектов [33, 48, 30]. Применять с осторожностью у пациентов с патологией печени.

- Рекомендуются пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью обезболивания ненаркотические анальгетики из группы N 02 "Анальгетики" и НПВП из группы M01A "Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты" [48, 83].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: режимы дозирования обезболивающих препаратов для детей (в соответствии с инструкциями по медицинскому применению) представлены в Приложении А3.2.

- Не рекомендуется взрослым и пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий использование кортикостероидов системного действия (АТХ: H02) с целью уменьшения воспаления и обезболивания [45].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Не рекомендуется взрослым и пациентам детского возраста с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий использование местных анестетиков (АТХ: N01B) ввиду их гистотоксичности [50, 39].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется взрослым пациентам и пациентам детского возраста с целью защиты анатомических структур при неполном (< 50% площади поперечного сечения) повреждении сухожилия иммобилизация сегмента и смежных суставов в положении покоя поврежденной мышцы и сухожилия в течение 4 недель [56].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)