3.2. Оперативное лечение

- Рекомендуется всем пациентам, направляемым на оперативное лечение по поводу разрывов мышц и/или сухожилий, проводить предоперационный скрининг [94, 97, 98].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий:

Госпитальный скрининг включает:

- выявление факторов риска инфекционных осложнений;

- оценку сопутствующих заболеваний, влияющих на тактику анестезиологического пособия и послеоперационное ведение;

- лабораторные исследования (общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), анализ крови биохимический общетерапевтический по показаниям, исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови, определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови; определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови; определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови);

- регистрация электрокардиограммы (по возрастным и клиническим показаниям);

- консультации смежных специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Цель скрининга - снижение риска послеоперационных осложнений, оптимизация состояния пациента перед вмешательством и обеспечение безопасного проведения анестезии и хирургического лечения.

- Рекомендуется взрослым пациентам с разрывами мышц (при разрыве более 50% ее поперечного сечения) с целью восстановления анатомической целостности шов поврежденной мышцы (восстановление мышцы и сухожилия) [3, 37].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: целесообразно выполнение П-образных, Z-образных, либо блокирующих швов рассасывающимся шовным материалом.

- Рекомендуется взрослым пациентам и пациентам детского возраста с разрывами сухожилия с целью восстановления его анатомической целостности шов поврежденного сухожилия (восстановление мышцы и сухожилия и/или наложение шва сухожилия) при полном его разрыве и рефиксация при его отрыве [67, 84].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: техника оперативного вмешательства, используемый шовный материал и инструментарий зависят от локализации разрыва, сроков оперативного вмешательства, технической оснащенности медицинского учреждения.

- Рекомендуется взрослым пациентам и пациентам детского возраста с разрывами дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча с целью восстановления его анатомической целостности рефиксация сухожилия к бугристости лучевой кости (восстановление мышцы и сухожилия и/или наложение шва сухожилия) [85, 99].

Для взрослых:

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Для детей:

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: всем пациентам с полным повреждением дистального сухожилия двуглавой мышцы показано оперативное лечение в ургентном порядке при отсутствии противопоказаний к оперативному лечению. В подавляющем большинстве случаев повреждение представляет собой отрыв сухожилия от бугристости лучевой кости с малым размером дистальной культи. Оперативное вмешательство представляет собой рефиксацию сухожилия к бугристости лучевой кости при помощи чрескостного шва, якорных фиксаторов, шовных пуговиц, интерферентных винтов.

- Рекомендуется взрослым пациентам молодого возраста с повреждением сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча с целью восстановления тонуса и силы двуглавой мышцы плеча тенодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (восстановление мышцы и сухожилия и/или наложение шва сухожилия) [86, 87].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: молодым пациентам с высоким функциональным уровнем рекомендована фиксация сухожилия длинной головки двуглавой мышцы к плечевой кости. Возможно оперативное вмешательство в объеме надгрудного тенодеза с применением артроскопической техники и открытое вмешательство в объеме подгрудного тенодеза. Фиксация сухожилия осуществляется при помощи чрескостного шва, якорных фиксаторов, шовных пуговиц, интерферентных винтов. Пожилым пациентам с низкими функциональными запросами оперативное вмешательство в ургентном порядке не показано.

- Рекомендуется взрослым и пациентам детского возраста с целью защиты анатомических структур иммобилизация сегмента и смежных суставов в положении покоя поврежденной мышцы в течение 4 недель с момента оперативного вмешательства [56, 94].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при повреждениях мышц верхней конечности целесообразна иммобилизация косыночной повязкой, либо фиксирующим плечевым бандажом. Длительность иммобилизации зависит от тяжести повреждения и его локализации. Пациентам с полным разрывом четырехглавой мышцы бедра или икроножной мышцы целесообразно исключение нагрузки в течение 4 недель, через 2 недели после операции разрешается осторожное растяжение прооперированной мышцы в пределах, не вызывающих болевых ощущений. Через четыре недели после операции разрешается дозированная нагрузка и мобилизация конечности. Через 6 недель после операции необходимость в ограничении нагрузки отпадает [66].

- Не рекомендуется оперативное лечение взрослым пациентам с разрывами связок голеностопного сустава [1, 2, 15].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: оперативное лечение разрывов наружных коллатеральных связок голеностопного сустава не имеет преимуществ перед консервативным ни в функциональных результатах, ни в сроках реабилитации.