4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

- Рекомендуется пациентам с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью предотвращения травматизации обеспечение покоя поврежденной части тела (иммобилизация в положении наибольшего расслабления травмированных тканей) и наложение давящей повязки, которая в лечебном учреждении при необходимости заменяется на гипсовую лонгету или ортез (наложение повязки при вывихах (подвывихах) суставов, наложение повязки при заболеваниях мышц, наложение циркулярной гипсовой повязки) [11, 4, 24].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: иммобилизация после ушиба мягких тканей конечностей необходима для защиты поврежденной области от дальнейшего травмирования и для оптимизации процессов регенерации. Иммобилизация стабилизирует травмированные ткани, снижая риск их повторного повреждения и уменьшая воспаление, что особенно важно в первые несколько дней после травмы. Рекомендуется иммобилизация на 3 - 5 дней, в зависимости от тяжести травмы, после чего возможно постепенное возобновление подвижности. Это помогает предотвратить образование крупных гематом и способствует восстановления мышечных волокон. Продолжительность правильному формированию рубцовой ткани, которая является основой для дальнейшего иммобилизации может варьироваться в зависимости от конкретного случая, но обычно она длится от нескольких дней до нескольких недель. При консервативном лечении, которое используют чаще при неполных разрывах связок и мышц (реже - сухожилии) и в ранние сроки - не позднее 3 - 5 дней с момента травмы. Иммобилизация длится 3 - 4 нед. при частичных разрывах, 4 - 6 нед. - при полных. Применяют циркулярную гипсовую иммобилизацию с фиксацией одного или двух соседних суставов в положении максимального расслабления травмированных связок и сухожилии сроком на 3 - 6 нед. С этой целью конечности придают состояние гиперкоррекции - максимального отклонения в сторону поврежденных тканей. Например, при растяжении внутренней боковой связки коленного сустава голень устанавливают в положении приведения, при повреждении ахиллова сухожилия конечность сгибают в коленном и голеностопном суставах до 150° с целью максимального расслабления трехглавой мышцы голени [58, 65]. Поврежденной конечности придают возвышенное положение.

- Рекомендуется у взрослых и детей раннее и адекватное применение физиотерапевтических вмешательств, которое способствует ускорению восстановления, снижению боли и предотвращению хронических осложнений при травмах мышц, сухожилий и других мягких тканей [94, 95, 96].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: с 3 - 4-го дня назначают УВЧ терапию (A17.30.017 Воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ)) через гипсовую повязку. Позднее (по мере уменьшения болевого синдрома) применяют тепловые процедуры (озокерит, ванны, компрессы), (A20.30.036 Парафино-озокеритовая аппликация, A17.30.023 Гидрогальванические ванны камерные для конечностей, A24.01.002 Наложение компресса на кожу), электро- или фонофорез с обезболивающими, противовоспалительными, антигистаминными и рассасывающими средствами (A17.04.001 Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях суставов, A22.02.002 Ультрафонофорез лекарственный при заболеваниях мышц).

- Рекомендуется пациентам с ушибом мягких тканей, повреждением мышц или сухожилий с целью профилактики развития контрактур и восстановления силы мышц после окончания периода иммобилизации приступить к восстановлению функции с помощью лечебной физкультуры при заболеваниях и травмах суставов (индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболеваниях и травмах суставов) и продолжение курса физиотерапии [28, 36, 80, 84].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: по окончании иммобилизации показаны массаж (массаж верхней конечности медицинский, массаж нижней конечности медицинский), ритмическая электростимуляция пострадавших мышц, ультрафонофорез лекарственный при заболеваниях мышц и суставов, парафино-озокеритовая аппликация, наложение компресса на кожу. Применяется ЛФК с постепенно возрастающей физической нагрузкой. Количество процедур на всех этапах лечения определяется индивидуально в зависимости от тяжести повреждения. Продолжительность медицинской реабилитации при травмах мышц зависит от степени повреждения:

- Степень I (легкая) - минимальное повреждение <5% волокон; минимальный отек, боль проходит на следующий день; отсутствие или минимальное снижение мышечной силы/функции; время восстановления 7 - 21 день.

- Степень II (средняя) - повреждение ~ 50% волокон; интенсивная боль и отек; снижение мышечной силы и функции; время восстановления 2 - 3 месяца.

- Степень III (тяжелое) - полное повреждение волокон - 100%; выраженная боль и отек; отсутствие мышечной силы и функции; время восстановления 6 месяцев и более (с возможным хирургическим вмешательством) [27].

В соответствие с ним составляется программа реабилитации при повреждении мышц. Относительный покой + ранняя мобилизация: необходимо снизить активность и избегать усугубления повреждения. Следует выполнять легкие активные движения, чтобы способствовать активному восстановлению (это увеличивает приток крови к поврежденной области).

Восстановление амплитуды движений: необходимо сосредоточится на увеличении амплитуды движений суставов с помощью легкого активного растяжения. Необходимо избегать пассивного растяжения и чрезмерного удлинения мышц.

Увеличение выносливости: используется низкая интенсивность (нагрузка/сопротивление), высокий объем (повторения). Необходимо сосредоточится на повышении мышечной выносливости за счет концентрических сокращений мышц.

Увеличение нагрузки: для увеличения интенсивность уменьшается объем движений. Нагрузка на пораженную мышцу увеличивается посредством силовых тренировок и увеличения скорости.

Завершающий этап: возвращение способности к мышечной работе при максимальной скорости (это может включать имитацию механизма травмы) [28, 36].

Критерии окончания реабилитации будут зависеть от того, является ли целью пациента возвращение к прежней функциональности. В конечном счете, реабилитация не завершается, когда пациенты избавляются от боли или когда они возвращаются к уровню функциональных возможностей до травмы. Она должна продолжаться до тех пор, пока травмированная структура не станет более устойчивой, чем до травмы.

Устранение факторов риска.

Важно отметить, что одного эксцентрического сокращения при достаточно быстром растяжении может быть достаточно, чтобы вызвать механически обусловленный разрыв мышцы, независимо от других факторов. Несмотря на эти чисто механические случаи, большинство мышечных растяжений имеют многофакторную природу. Выявление и устранение основных факторов риска является обязательным условием для успешной реабилитации и эффективной профилактики мышечных повреждений.

Программа реабилитации при повреждениях сухожилий и ее особенности зависят от локализации травмы и характера оперативного лечения. Как правило, необходим период иммобилизации. При достаточной механический прочности поврежденного сухожилия приступают к движениям без нагрузки. Более интенсивные движения с сопротивлением используют не ранее 6 - 8 недель после операции. В ряде случаев состояние рубца в месте разрыва контролируют с помощью УЗИ (ультразвуковое исследование сухожилий, ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона).