1.6.1 Перекрут яичка

Типичная форма. Острая боль с быстро нарастающей интенсивностью является наиболее частым симптомом [1 - 9, 11 - 15]. Она может быть локализована не только в мошонке, но и в паху, и в нижних отделах живота, имитируя острую абдоминальную патологию, может развиться во время сна и привести к пробуждению пациента; может возникнуть после прямой травмы (в 4 - 8% случаев), после сильной физической нагрузки или резкого изменением температуры (ныряние в холодную воду). Поэтому перекрут яичка следует исключать при синдроме острого живота и после травмы мошонки. В анамнезе некоторые пациенты отмечают перемежающуюся острую боль в мошонке, одностороннюю или двухстороннюю, спонтанно разрешающуюся. Другие симптомы - тошнота, рвота, боль в животе. У новорожденных с перекрутом яичка может быть беспокойство, но обычно первым признаком является отек мошонки сразу после рождения или при смене подгузника в первые дни жизни.

При раннем осмотре болезненность и отек мошонки обнаруживаются у 88% и 44% пациентов соответственно [5]. Гиперемия и повышение температуры тела обычно отсутствуют. Яичко подтянуто к корню мошонки из-за сокращения канатика [1 - 9, 11 - 15]. Боль не уменьшается при подъеме яичка, в отличие от эпидидимоорхита (симптом Прена) [1, 5]. Через несколько часов местный отек усиливается и появляется гиперемия. Исчезновение кремастерного рефлекса должно наводить на мысль о перекруте канатика. С другой стороны, сохранный кремастерный рефлекс позволяет исключить перекрут почти со стопроцентной чувствительностью [4, 5, 81].

Таким образом, клиническая картина типичного перекрута яичка представлена следующими симптомами [4]:

- острое возникновение болевого синдрома

- боль умеренная или сильная в области мошонки или яичка

- возможна тошнота, рвота, иррадиация боли в пах, бедро или живот

- через несколько часов от начала заболевания появляется отек и гиперемия соответствующей половины мошонки

- яичко подтянуто к корню мошонки, расположено горизонтально

- кремастерный рефлекс на стороне поражения отсутствует или снижен, его провокация болезненна

- отрицательный симптом Прена

- при выраженном отеке мошонки возможно изменение походки

При запоздалом обращении, вызванном нежеланием мальчиков-подростков обращаться за медицинской помощью или первично неверной диагностикой, диагноз может быть установлен довольно поздно [5]. В этих подострых случаях боль уже исчезает или становится незначительной, нарастает гиперемия и отек мошонки. При пальпации яичко большое, минимально болезненно, имеет твердую или эластичную консистенцию, яичко и придаток не могут быть отдифференцированы. При ультразвуковом исследовании обычно обнаруживают очаги различной эхогенности от анэхогенных до гиперэхогенных, что указывает на обширный некроз. Это подтверждается цветным допплеровским исследованием, демонстрирующим отсутствие кровотока [1 - 9, 80].

Атипичные формы перекрута яичка

Интермиттирующий перекрут. Пациенты испытывают приступы сильной рецидивирующей боли в мошонке, отдающей в пах, которые купируются самопроизвольно. Они указывают на боль в яичке при самостоятельной пальпации. На момент врачебного осмотра клинические симптомы, как правило, отсутствуют [4, 5, 60 - 61]. Типичным признаком колоколообразной деформации является горизонтальное расположение яичка при положении пациента стоя. Если этот признак присутствует, это облегчает диагностику [5].

Перекрут неопустившегося яичка. Перекрут внутрибрюшного яичка может быть клинически представлен как синдром острого живота. Перекрут пахового неопустившегося яичка может имитировать ущемленную паховую грыжу. Таким образом, у пациента с болями в животе и непальпируемым яичком следует рассматривать перекрут яичка как возможный диагноз [4].

Перинатальный перекрут яичка. Это редкий вариант перекрута яичка, встречаемость которого составляет 6 на 100 000 рождений. Он определяется как перекрут, происходящий до рождения или в первые 30 дней жизни. Обычно это экстравагинальный перекрут. Атрофическое яичко в мошонке или в неопустившемся положении, обнаруженное после рождения, может считаться результатом пренатального перекрута. Как правило, при рождении или в постнатальном периоде обнаруживается плотное безболезненное объемное образование в мошонке без изменения ее цвета. При ультразвуковом исследовании это яичко гиперэхогенное и не имеет признаков перфузии, что по картине соответствует некрозу [4 - 7]. При дифференциальной диагностике безболезненного и плотного объемного образования в мошонке у новорожденного следует учитывать возможность наличия мекониевого периорхита. Это редкое доброкачественное состояние, являющееся результатом зажившей внутриутробной перфорации кишечника [5].