3.1.2 Хирургическое лечение

- Рекомендуется пациентам с подтвержденным диагнозом перекрута яичка после мануальной деторсии выполнить операцию - ревизию мошонки, репозицию яичка для полного устранения перекрута и восстановления кровообращения и фиксации яичка [4 - 9, 99 - 107].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: диагноз перекрута яичка является показанием к хирургическому лечению. При неэффективной мануальной деторсии оперативное лечение необходимо выполнить незамедлительно. Невозможность выполнить УЗИ не должно отсрочивать операцию. При эффективной мануальной деторсии оперативное лечение должно быть выполнено в ближайшее время, необходимое для госпитализации ребенка в хирургическое отделение, и в соответствии с занятостью операционной. В случае интермитирующего перекрута яичка вне острого эпизода и перекрута яичка со спонтанной деторсией ребенок должен быть госпитализирован в стационар, оперативное лечение может быть выполнено в срочном или отсроченном порядке.

Целесообразно использовать продольный разрез кожи по средней линии (шву) мошонки по Веслингу для доступа к обоим яичкам с целью двухсторонней фиксации. При выраженных воспалительных изменениях, распространяющихся на всю мошонку разрез выполняют на стороне поражения. При выделении яичка на стороне поражения обращают внимание на отек оболочек яичка, наличие и характер выпота в серозной полости, макроскопические изменения яичка. Выполняют деторсию с оценкой степени перекрута (сколько оборотов - градусов), оценивают вид яичка до и после деторсии, связочный аппарат яичка. Критериями жизнеспособности яичка являются: пульсация сосудов семенного канатика, изменение цвета яичка после деторсии [4 - 9, 99 - 107].

Если нет некроза яичка рекомендуется его фиксация [1, 4, 65, 99 - 107]. Наиболее целесообразно фиксировать яичко в трех удаленных друг от друга точках с использованием атравматического нерассасывающегося шовного материала 5/0, с соблюдением анатомического расположения яичка. Рекомендуется по возможности швы накладывать внеоболочечно - вкол и выкол выполнять снаружи париетального листка собственной влагалищной оболочки яичка, в таком случае узел будет находиться вне серозной полости; подшивать яичко за участок белочной оболочки размерами 2 - 3 мм с глубиной погружения иглы в паренхиму яичка не более 2 мм, чтобы минимизировать повреждение. По данным ЕАУ [5] не достигнуто консенсуса о предпочтительном типе фиксации и шовном материале [117 - 118].

По рекомендациям ЕАУ целесообразно одномоментно фиксировать контрлатеральное яичко [5]. Большинство современных исследователей также рекомендуют проведение орхопексии на контралатеральной стороне во всех случаях одномоментно, исключением является выраженная гиперемии и отек всей мошонки [4, 5, 17, 99 - 100, 106, 118]. Интраоперационно проводят закрытый тест на гипермобильность яичка (мануально через кожу мошонки яичко можно закрутить на 1,5 оборота и более). Через ранее выполненный разрез кожи по шву мошонки в рану выводят контрлатеральное яичко, проводят открытый тест на гипермобильность (яичко без усилий можно закрутить на 1,5 оборота и более). Интраоперационно, как правило, выявляют аномалию фиксации яичка - "язык колокола". Фиксация производят по описанной выше методике.

Тщательный гемостаз на всех этапах операции обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода, при сомнениях показано дренирование для исключения послеоперационной гематомы мошонки.

Необходимо взвешивать пользу от хирургической ревизии и общее состояние ребенка при перинатальном перекруте яичка. Немедленная ревизия сразу после рождения не считается необходимой, так как такое яичко всегда некротизировано. Однако, существует 5%-ный риск асинхронного контралатерального перекрута в период между 8 часами и 6 неделями после первичного перекрута, который заставляет в ранний срок выполнять орхэктомию и фиксацию противоположного яичка [5]. Выявление перекрута яичка в неонатальном периоде требует двухсторонней ревизии мошонки с орхопексией контрлатерального яичка [5, 17, 113 - 115]. В случае острого постнатального перекрута с отечной и покрасневшей мошонкой, проявляющегося беспокойством новорожденного или обнаруженного при смене пеленок, показана экстренное хирургическое лечение [4, 5].

- Рекомендуется при диагностике некроза яичка при его перекруте выполнить орхэктомию [1 - 9, 12 - 15, 17 - 18, 93 - 95].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при констатации некроза яичка показана орхофуникулэктомия, которая проводится с максимально возможным выделением элементов семенного канатика до уровня наружного пахового кольца.

- Рекомендуется при удалении некротизированного яичка выполнить гистологическое исследование операционного материала (патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала яичка, семенного канатика и придатков) с диагностической целью [5, 7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: изредка с перекрутом бывает ассоциирована опухоль яичка, и потому гистологическое исследование удаленного яичка всегда является обязательны [5, 7].

- Рекомендуется пациентам с подозрением на перекрут неопустившегося яичка выполнить ревизию пахового канала с диагностической целью и для устранения перекрута и восстановления кровотока яичка [4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при сохранении яичка необходимо выполнить его низведение в мошонку и орхопексию одномоментно (операция низведение яичка).