3.2 Инвазивное (хирургическое) лечение

- Рекомендуется проводить инвазивное лечение пациентам детского возраста с кариесом дентина, то есть полное сошлифовывание твердых тканей зуба пораженных кариесом (препарирование), создание условий для фиксации реставрационного материала и восстановлением коронковой части зуба. Для восстановления коронковой части зуба у детей применяются пломбировочные материалы и стандартные защитные коронки (A16.07.002.001, A16.07.002.002, A16.07.002.003, A16.07.002.004, A16.07.002.005, A16.07.002.006, A16.07.002.007, A16.07.002.008, A16.07.002.009, A16.07.002.010, A16.07.002.011, A16.07.002.012, A16.07.003, A16.07.004) [1, 47, 62, 63, 64].

Цель лечения:

- прекращение дальнейшего прогрессирования кариозного процесса;

- создание условий для надежной фиксации пломб и коронок;

- сохранение и восстановление анатомической формы пораженного кариесом зуба;

- сохранение и восстановление функциональной способности всей зубочелюстной системы;

- предупреждение развития патологических процессов и осложнений;

- повышение качества жизни пациентов;

- восстановление эстетики зубного ряда.

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии.

Алгоритм оперативного лечения кариеса зубов у детей:

1. Обезболивание (по показаниям).

2. Очищение зуба от налета

3. Препарирование кариозной полости:

- Традиционное препарирование с использованием вращающихся инструментов (боров). Традиционное препарирование кариозной полости с помощью бормашины и пломбирование различными материалами возможны при любой локализации кариозного поражения. Препарирование проводят осторожно, с учетом строения зубов. Недостатки метода: формирование смазанного слоя на поверхности дентина, вибрация, образование микро- и макротрещин в эмали.

- Технология ART (atraumatic restorative treatment - атравматичное восстановительное лечение) предусматривает выскабливание кариозных тканей острыми ручными инструментами (экскаватор и эмалевый нож) и последующее пломбирование полости цементом стоматологическим стеклоиономерным (СИЦ). Преимущества: нет громких, пугающих звуков, нет вибрационного воздействия, возможность применения у детей с повышенной тревожностью. Недостатки метода: большая длительность обработки тканей зуба по сравнению с традиционным препарированием; дополнительные расходы; чаще рецидивы кариеса; метод неэффективен при кариесе эмали [65, 66].

- Химико-механический метод обработки кариозной полости предполагает предварительное размягчение кариозных тканей с помощью специального геля (содержит аминокислоты и гипохлорид натрия), выскабливание специальными ручными инструментами (экскаватор и эмалевый нож). Преимущества: нет громких, пугающих звуков, нет вибрационного воздействия, не образуется смазанный слой на поверхности дентина.

- Кинетическое препарирование - обработка кариозной полости струей порошка (оксид алюминия) и воды, на большой скорости подающейся из наконечника стоматологического воздушного. Преимущества: быстрое удаление кариозных тканей, щадящее раскрытие фиссур, отсутствие смазанного слоя после обработки. Противопоказания: дошкольный возраст ребенка, хронические заболевания дыхательных путей.

- Лазерное препарирование - предполагает использование для удаления твердых тканей зуба эрбиевого лазера. За счет лазерной гидрокинетики происходит абляция (испарение) твердых тканей зуба. Преимущества: отсутствие смазанного слоя, образование стерильной полости, отсутствие перегрева тканей зуба, селективное воздействие на кариозный дентин, профилактический эффект фотомодификации эмали.

4. Медикаментозная обработка кариозной полости. орошение растворами антисептиков (хлоргексидин** раствор 0,05% - код АТХ: D08AC02),

5. Наложение пасты прокладочной с гидроксидом кальция в качестве лечебной прокладки (по показаниям).

6. Наложение изолирующей прокладки (по показаниям).

7. Пломбирование полости. Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после препарирования у детей может проводиться пломбированием или стандартной защитной коронкой).

8. Шлифовка и полировка пломбы.

9. Покрытие зуба лаком стоматологическим фторирующим или гелем фторидным.

В настоящее время применяются следующие материалы для постоянного пломбирования зубов:

1) Стоматологические цементы (силикатные, силико-фосфатные и стеклоиономерные) используются для постоянного пломбирования кариозных полостей.

Используются для пломбирования кариозных полостей без окклюзионной нагрузки. Не обладают высокой прочностью и растворяются в ротовой жидкости.

Стеклоиономерные цементы связываются с зубом химически, не допуская микроподтекания. Биосовместимы, не требуют прокладок, длительно выделяют ионы фтора, за счет чего обладают профилактическими свойствами. На поверхности пломбы из стеклоиономерного цемента не образуется зубной налет. Данные материалы рентгеноконтрастны, являются наиболее предпочтительным материалом для лечения кариеса временных и постоянных зубов с незаконченными процессами минерализации [1, 67, 68, 69].

2) Композитные пломбировочные материалы (композитные пломбировочные материалы химического отверждения, материалы стоматологические пломбировочные светового отверждения)

Химические композиты обладают высокой прочностью, малой усадкой, ограниченным временем работы, используются с изолирующей прокладкой.

Светоотверждаемые композиты обладают высокой прочностью, цветостабильностью и эстетичностью.

Композиты светоотверждаемые рекомендуются в качестве пломбировочных материалов первого выбора как наиболее эффективные при пломбировании всех групп зубову детей без ограничения возраста. У детей в зубах с незаконченными процессами минерализации рекомендуется применять композитные материалы в сочетании с адгезивом для эмали и дентина самопротравливающим светового отверждения (Материалы стоматологические адгезивные самопротравливающие) или с методикой селективного протравливания, с последующим адгезивным протоколом, включающим применение адгезива для эмали и дентина самопротравливающего светового отверждения (Материалы стоматологические адгезивные самопротравливающие) [1, 70, 71, 72].

3) Компомерные пломбировочные материалы. Физико-механические свойства компомеров приближаются к таковым микронаполненных композиционных материалов. Данная группа материалов обладает профилактическими свойствами за счет выделения фторидов. Они могут использоваться с традиционными системами адгезивными стоматологическими (особенно при больших полостях и нагрузках) или с адгезивом для эмали и дентина самопротравливающим светового отверждения (Материалы стоматологические адгезивные самопротравливающие).

Положительными свойствами являются: долговременное выделение фтора, высокая адгезия к тканям зуба, биосовместимость с тканями зуба, прочность и эстетичность. Компомерные материалы уступают СИЦ в выделении фтора, характеризуются более низкой износоустойчивостью в сравнении с композитами, цвет пломбы изменяется в результате водопоглащения. Применяют компомерные материалы для пломбирования всех классов полостей во временных зубах [69, 73, 74].

Коронки стоматологические стандартные временные выпускаются из нержавещией стали и диоксида циркония. Изготовленные фабричным способом стандартные коронки различного размера целесообразно применять для постоянного восстановления временных моляров и временного восстановления постоянных моляров в случае поражения более трех поверхностей коронок зубов. Применение стандартных коронок не требует включения лабораторного этапа в алгоритм их применения. При правильном применении стандартной коронки восстанавливается форма зуба и предотвращается развитие осложнений. Фиксируются на зубы с неповрежденной пульпой, снимается минимальное количество тканей [75, 76, 77, 78, 79].

Керамические вкладки обладают хорошими эстетическими свойствами. Используемая керамическая масса и стеклокерамика по твердости, модулю эластичности и коэффициенту термического расширения более совместимы с зубной эмалью, чем композитные материалы. Благодаря своим физическим свойствам керамические вкладки можно использовать для окклюзионно несущих поверхностей. Используются для восстановления постоянных зубов у детей [80, 81, 82].

Отсроченный метод лечения кариеса показан у детей раннего возраста, у детей с высокой степенью активности кариеса, при глубоком кариесе в случаях невозможности полного удаления размягченного дентина со дна кариозной полости из-за опасности вскрытия полости зуба или в связи с неконтактностью ребенка. Цель метода - повышение минерализации дентина дна и стенок кариозной полости.

В первое посещение удаляют пораженную эмаль и кариозный дентин со стенок кариозной полости. Размягченный дентин в области дна кариозной полости в первое посещение не удаляют. На дно кариозной полости наносят лечебную прокладку (цинкоксид-эвгеноловую пасту, (пасту прокладочную с гидроксидом кальция) для бактерицидного воздействия и стимулирования выработки заместительного дентина в области дна полости зуба (одонтотропное действие), пломбируют зуб стоматологическим цементом (либо СИЦ). Через 6 - 8 недель удаляют временную пломбу, препарируют дно кариозной полости с целью удаления инфицированного дентина, наносят лечебный прокладочный материал на наиболее близко расположенный рог пульпы, затем накладывают изолирующую прокладку и пломбируют кариозную полость. Применение данного метода позволяет снизить риск вскрытия полости зуба при обработке дна кариозной полости, стимулировать формирование заместительного дентина в данной области, тем самым предупреждая развитие в дальнейшем пульпита [1, 83, 84, 85, 86, 87].