Приложение N 1. Заявка команды

Приложение N 1

Заявка команды ________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

На участие в ___________________________________________

(чемпионате России, первенстве России,

всероссийских соревнованиях)

В возрастной группе ________________________________________

(место и сроки проведения соревнования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество спортсмена(ки)	Дата рождения (день, месяц, год)	Спортивный разряд, звание	Вид программы (дисциплина)	Какую организацию представляет	Фамилия, имя, отчество личного тренера	Допуск спортсмена к участию в соревнованиях (подпись и печать спортивного врача на каждой строке)
1
2
3

Ф.И.О. спортивного врача _____ Руководитель органа исполнительной

власти субъекта РФ в области

физической культуры и спорта

Всего допущено _______ человек ______________________________________

(наименование организации)

Подпись врача ___________ ____________________ _________________

(должность, (подпись и печать

Ф.И.О. руководителя) организации)

Печать медицинского учреждения,

в котором спортсмены проходили Представитель спортивной команды

диспансеризацию субъекта РФ

_________ _________ ____________

(Ф.И.О.) (подпись) (телефон)

"__" _________ 20__ г.

Руководитель региональной

спортивной федерации ___________________________________

(наименование организации)

____________________________________ ________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя) (подпись и печать организации)