1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По этиологии кератиты делятся на следующие группы:

Инфекционный кератит (ИК):

- Бактериальный

- Вирусный (Герпетический; Аденовирусный)

- Грибковый

- Акантамебный

Неинфекционный кератит (НИК):

- Краевой кератит (периферический язвенный кератит)

- Нейротрофический

- Кератит при синдроме "сухого глаза"

Бактериальный кератит (БК) - воспаление роговицы, характеризующееся ее отеком, инфильтрацией воспалительными клетками, повреждением эпителия или без него, инициированное внедрением бактериального агента [2; 3; 4].

Герпетический кератит (ГК) - воспаление роговицы, характеризующееся ее отеком, инфильтрацией воспалительными клетками, повреждением эпителия или без него, инициированное поражением роговицы вирусом простого герпеса (ДНК-вируса, входящего в семейство человека) [2 - 6].

Аденовирусный кератит (эпидемический кератоконъюнктивит, ЭКК) - воспаление роговицы, характеризующееся ее отеком, инфильтрацией воспалительными клетками, повреждением эпителия или без него, инициированное аденовирусной инфекцией [2 - 4; 7 - 9].

Грибковый кератит (ГрК) - воспаление роговицы, характеризующееся ее отеком, инфильтрацией воспалительными клетками, повреждением эпителия или без него, инициированное внедрением грибковой инфекции [2 - 4; 10 - 12].

Акантамебный кератит (АК) - воспаление роговицы, характеризующееся ее отеком, инфильтрацией воспалительными клетками, повреждением эпителия или без него, инициированное поражением простейшими рода Acanthamoeba [2 - 4; 12; 13; 14].

Краевой кератит (КК) (периферический язвенный кератит ПЯК) - иммунное воспаление периферии роговицы, характеризующееся отеком, инфильтрацией воспалительными клетками, повреждением эпителия или без него периферической, а не центральной части роговицы и распространяющимся по ее краю. Может быть связана с основным местным или системным провоспалительным заболеванием, а также присутствовать в идиопатической форме [2 - 4; 15; 16].

Нейротрофический кератит - воспаление роговицы, характеризующееся ее отеком, инфильтрацией воспалительными клетками, развившийся в следствие расстройства нейротрофики роговицы из-за нарушения ее иннервации различного генеза со снижением/отсутствием чувствительности [2 - 4; 17].

Кератит при синдроме "сухого глаза" (нитчатый кератит) - - это воспаление роговицы, характеризующееся ее отеком, инфильтрацией воспалительными клетками, повреждением эпителия или без него, развившееся в следствие мультифакториального заболевания глазной поверхности, характеризующееся потерей гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся офтальмологическими симптомами, в развитии которых этиологическую роль играют нестабильность, гиперосмолярность слезной пленки, воспаление и повреждение глазной поверхности, а так же нейросенсорные изменения [2 - 4; 18 - 20].

Патогенез бактериального кератита. Развитие БК включает в себя фазы адгезии бактерий, размножения, проникновение в строму роговицы с разрушением ее архитектуры и расплавлением стромального коллагена, выделением бактериями токсинов и литических ферментов. Высвобождение полиморфноядерных нейтрофилов из слезы и лимбальных сосудов, интерлейкинов и цитокинов, а также свободных радикалов, протеолитических ферментов и матричных металлопротеиназ приводят к некрозу эпителия, мембраны Боумена и стромы [1; 2; 21; 22]. Развитие БК связано с изменением одной или нескольких систем противоинфекционной защиты роговицы.

Патогенез герпетического кератита. Вирус простого герпеса (ВПГ) - распространенный ДНК-вирус, входящий в семейство человека. Внедрение ВПГ в организм происходит контактным путем в раннем детском возрасте. ВПГ внедряется в клетки эпителия, происходит первичное размножение и гибель клетки. В очаг воспаления мигрируют лимфоциты и макрофаги, происходит выброс биологически активных веществ, повреждение капилляров и соединительной ткани с образованием характерных папул и везикул. Далее, ВПГ проникает в чувствительные нервные окончания и по центростремительным нервным волокнам попадает в паравертебральные ганглии либо ганглии черепных нервов. Репликация вируса происходит в ядрах нейронов. По эфферентным нервным волокнам вирус вновь достигает кожи и слизистых оболочек, где распространяется с появлением новых высыпаний. Поражение глаза происходит экзогенным (через эпителий), нейрогенным или гематогенным путем, ВПГ активно размножается в клетках эпителия роговицы, подвергая их некрозу вследствие запуска цитопатических и дистрофических процессов. После этого вирус переходит в персистирующее состояние и может обнаруживаться в самой роговице или тройничном узле в течение продолжительного времени [1; 2; 23 - 26].

Патогенез аденовирусного кератита (эпидемического кератоконъюнктивита, ЭКК). Аденовирусы представляют собой двухцепочечные ДНК-вирусы размером от 80 до 110 нм, окруженые капсидом, содержащим группо- и типоспецифические антигены, устойчивы к воздействию окружающей среды и резистентны ко многим дезинфицирующим средствам. Аденовирусные офтальмоинфекции широко распространены, являются наиболее частой причиной вирусного конъюнктивита и проявляются в виде простого фолликулярного конъюнктивита, фарингоконъюнктивальной лихорадки или эпидемического кератоконъюнктивита (ЭКК) с обязательным поражением роговицы, которое может стать хроническим и/или рецидивирующим в 1/4 - 1/2 случаев. В процессе развития ЭКК инфицированные кератоциты экспрессируют хемокины, откладывающиеся на отрицательно заряженных участках базальной мембраны роговицы, вызывая формирование субэпителиальных стромальных инфильтратов [1; 2; 9; 27].

Патогенез грибкового кератита. В основе развития ГрК лежит инфильтрация стромы роговицы грибковыми микроорганизмами с последующим их прорастанием в толщу роговицы, которое сопровождается некрозом и распадом ткани, с возникновением дефекта эпителия, поверхностных и средних слоев стромы роговицы [1; 2; 28 - 30].

Патогенез акантамебного кератита - Acanthamoeba существует в виде метаболически активного трофозоита или спящей цисты. Трофозоиты активно двигаются с помощью акантоподий и размножаются путем митоза. Двустенная циста обычно имеет многоугольную или звездчатую форму с морщинистой экзоцистой и гладкой эндоцистой. Способность вызывать заболевания зависит от структурных и ферментативных свойств Acanthamoeba, главной из которых является способность к образованию цист - энцистация. Циста устойчива к экстремальным температурам, стандартным системам дезинфекции и радиации, обладает осмотолерантностью и неограниченно жизнеспособна. Акантоподии облегчают связывание Acanthamoeba с биологическими и инертными поверхностями, а амебоидное движение, напоминающее движение макрофагов, способствовует вторжению в ткани парацеллюлярным путем. Связывание с рецептором клетки нарушает внутриклеточные сигнальные пути хозяина, вызывая остановку клеточного цикла и апоптоз, облегчая фагоцитоз и выделение токсина [1; 2; 13; 31; 32].

Патогенез краевого кератита (периферического язвенного кератита) В развитии КК принимают участие условно патогенные микроорганизмы (S.aureus, Moraxella, Haemophilis, Streptococcus), которые выделяют токсины, приводя к иммунному воспалению периферии роговицы. Воздействие антигена активирует адаптивный иммунный ответ, систему комплемента, выработку специфического комплекса "антиген-антитело" и развитие тяжелой местной воспалительной реакции. Активация комплемента с высвобождением коллагеназ, протеаз и различных цитокинов, стимулирует кератоциты к выработке матриксных металлопротеиназ и приводит к разрушению стромы с постепенным истончением роговицы [1; 2; 33; 34].

Патогенез нейротрофического кератита. В основе развития НК лежит нарушение иннервации роговицы, приводящее к снижению сенсорной и трофической функций, с последующим снижением стабильности слезной пленки, повреждением эпителия и стромы роговицы с формированием незаживающих дефектов эпителия и повреждением мембраны Боумена. В дальнейшем, на фоне увеличения медиаторов воспаления и активации матричных металлопротеаз в процесс вовлекается строма [1; 2; 17].

Патогенез кератита при синдроме "сухого глаза" (ССГ). ССГпредставляет собой мультифакториальное заболевание глазной поверхности, характеризующееся потерей гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся офтальмологическими симптомами, в развитии которых этиологическую роль играют нестабильность, гиперосмолярность слезной пленки, воспаление и повреждение глазной поверхности, а также нейросенсорные изменения. Недостаточность продукции слезной жидкости и/или повышение ее испаряемости приводит к изменению митоза клеток роговицы и ухудшению обновления эпителия, повреждение мембраны Боумена, уменьшению механической защиты, повышению осмолярности слезной жидкости, увеличение медиаторов воспаления и активацию матричных металлопротеаз (MMP) [1; 2; 19; 20].