Методы оценки переломов тел позвонков

Компрессионный перелом тела позвонка - это снижение высоты тела позвонка (компрессионная деформация) в переднем, среднем или заднем отделах на 20% и более по сравнению с другими отделами этого же позвонка [86].

Классификация переломов 1, 2 и 3 степени схематически показаны в Приложении А3.3.

Оценка компрессионных деформаций тел позвонков, с дальнейшей классификацией степени тяжести низкоэнергетических переломов, возможна путем применения полуколичественной методики (приложение А 3.3) [87] и морфометрического анализа на основе результатов рентгенографии в боковой проекции и морфометрии в ходе остеоденситометрии, КТ, МРТ [94, 96, 97].

Практическим специалистам не рекомендуется устанавливать диагноз остеопороза на основании косвенных признаков повышенной прозрачности костей скелета на стандартных рентгенограммах у пациентов без компрессионных переломов тел позвонков. В ряде случаев, в заключении врача-рентгенолога указаны признаки остеопороза при рентгенографии различных участков скелета. Повышение рентгенопрозрачности костной ткани неспецифично и в значительной степени зависит от технических условий съемки и качества проявления рентгенограмм [1]. При отсутствии характерных компрессионных деформаций тел позвонков (компрессионных переломов) установление диагноза остеопороз на основании данных рентгенографии неправомочно [1]. КТ, МРТ и сцинтиграфия скелета могут рассматриваться в качестве дополнительных методов дифференциальной диагностики [88, 98 - 101].

- Рекомендуется устанавливать диагноз остеопороз и назначать лечение пациентам (женщинам в постменопаузе и мужчинам старше 50 лет) с высокой индивидуальной 10-летней вероятностью основных патологических переломов (результат оценки FRAX соответствует российскому порогу вмешательства (Рисунок 2) и/или превышает "высокую вероятность переломов" (Таблица 3)) независимо от показателя рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости [14, 16, 17, 102 - 104].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Если при оценке жалоб, анамнеза, физикального обследования и рентгенографии позвоночника патологические переломы не выявлены, решение о необходимости назначения терапии остеопороза принимается на основании 10-летней вероятности развития патологического перелома [3].

Алгоритм FRAX рассчитывает индивидуальную вероятность перелома бедренной кости и основных патологических переломов (клинически значимые переломы тел позвонков, бедренной, плечевой и лучевой костей) [3, 5, 15, 105], учитывая также риск летального исхода [5]. Так как эпидемиология переломов и смертность различаются в разных странах [106], FRAX откалиброван для регионов с известной статистикой [107 - 110]. Построенная на основании российских данных точка вмешательства [14], нижний порог вмешательства и верхний порог вмешательства сведены в Таблице 3 (справочные материалы).

Точка вмешательства предложена Российской ассоциацией по остеопорозу (РАОП) на основании статистических данных, полученных из травматологических клиник в городе Ярославле и городе Первоуральске [14, 111], которая затем была доработана с предложением нижней и верхней границ точки вмешательства (Рисунок 2). Необходимо отметить, что как эпидемиологические исследования, положенные в основу разработки FRAX, так и данные проспективной когорты, на которой российская точка вмешательства оценивалась [112], не обладают достаточной статистической мощностью, соответствующей таковой в Великобритании или в европейских странах с эпидемиологическими исследованиями на уровне страны [3]. В этой связи, лицам, которым была рекомендована рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости по результатам FRAX (оранжевая зона) и выявлен остеопороз по критериям ВОЗ (T-критерий -2,5), должно быть рекомендовано лечение остеопороза без переоценки FRAX. Точка вмешательства применяется одинаково для мужчин и женщин. В ряде Российских исследований было показано, что крайне низкая пропорция мужчин достигает точки вмешательства, поэтому экспертами было предложено выделить фиксированную точку вмешательства - 10% для основных остеопоротических переломов для инициации терапии остеопороза у мужчин [25]. Вместе с тем, эти исследования не учитывают необходимость назначения терапии пациентам мужского пола с имеющимися патологическими переломами тел позвонков, бедра и множественными переломами, а также теми пациентами, кто был диагностирован по данным остеоденситометрии. При исключении этих когорт пациентов, пропорция мужчин, которые нуждаются в лечении остеопороза может быть уже значительно меньше. В настоящее время, нет достаточно доказательств, позволяющих изменить точку вмешательства для мужчин и сделать ее отличной от женской.

2. Точка вмешательства FRAX, предложенная для российской популяции по данным исследований в Ярославле и Первоуральске (ИМТ 24кг/м²) без данных по МПК.