Кратность необходимых обследований в рамках диспансерного наблюдения

Ввиду отношения остеопороза к хроническим возраст-ассоциированным заболеваниям, пациенты нуждаются в пожизненном наблюдении.

- Всем пациентам (женщины в постменопаузе и мужчины старше 50 лет) рекомендуется проводить ежегодное физикальное обследование, включающее измерение роста, массы тела, оценку формы грудной клетки и осанки, наличия складок кожи на задней поверхности спины для выявления клинических признаков компрессионных переломов тел позвонков [1 - 3].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При фиксации результатов роста необходимо уточнить результат предыдущего измерении роста. При снижении роста на 2 см и более с предыдущего измерения необходимо заподозрить компрессионный(ые) перелом(ы) тел(а) позвонка.

Наличие складок кожи на спине и боках (симптом "лишней кожи"), уменьшение расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей меньше ширины 2 пальцев являются физикальными признаками компрессионных переломов тел позвонков. Эти физикальные признаки не отличаются у мужчин и женщин.

При измерении роста следует обратить внимание на невозможность полностью распрямиться, появление расстояния от стены до затылка, что является симптомом компрессионных переломов тел позвонков.

Характерная кифотическая деформация грудной клетки, относительное увеличение живота в объеме ("выпячивание" передней брюшной стенки), относительное удлинение конечностей и укорочение грудной клетки представлены на Рисунке 1 и являются симптомами множественных компрессионных деформаций тел позвонков.

- Исследование общего (клинического) анализа крови и уровня биохимических параметров крови: исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня креатинина в крови (с подсчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ)), исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности щелочной фосфатазы, витамина D, рекомендуется проводить не реже 1 раза в год, а также при неэффективности ранее назначенной терапии [2, 38 - 43].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Результаты лабораторного исследования позволяют установить другую причину повышенной хрупкости скелета и уточнить противопоказания к назначению той или иной терапии (например, гипокальциемия является противопоказанием к назначению БФ и деносумаба**, гиперкальциемия и повышение активности щелочной фосфатазы являются противопоказанием для назначения терипаратида** и т.д.). Когортные исследования показали, что до 15 - 30% пациентов могут иметь другие заболевания, приводящие к остеопорозу или усугубляющие его течение [40 - 42]. Лабораторные исследования следует повторять при неэффективности терапии ввиду возможности развития сочетанных заболеваний или дефицита витамина D как причины недостаточного ответа на лечение [2, 43]. Выявление анемии и ускоренного СОЭ позволяют заподозрить другие заболевания, приводящие к снижению прочности скелета, или причину вторичного остеопороза, а также причины неэффективности терапии.

- Рекомендуется определение С-концевого телопептида в крови, и/или исследование уровня N-терминального пропептида проколлагена 1-го типа (P1NP) в крови (маркера резорбции при назначении антирезорбтивной терапии и костеобразования при назначении анаболической терапии, соответственно) пациентам, получающим лечение остеопороза, исходно и через 3 месяца от начала терапии с целью ранней оценки эффективности лечения и приверженности к терапии и в последующем 1 раз в 12 месяцев для оценки эффективности терапии [44 - 51].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: До 50% случаев неэффективности терапии обусловлены недостаточной приверженностью пациентов, что включает в себя не только отказ от приема препарата, но и не соблюдение режима и правил приема таблетированных бифосфонатов (БФ) или ежедневных инъекций терипаратида**. Снижение маркеров костной резорбции у пациентов, получающих БФ, коррелировало с прибавкой МПК и в ряде случаев независимо определяло снижение риска переломов [52 - 56]. Также повышение P1NP в ответ на терапию терипаратидом** является предиктором прироста МПК [57]. Исследование маркеров в ходе терапии позволяет отследить приверженность к лечению. Мета-анализ 171063 пациентов, которые наблюдались в течение 1 - 2,5 лет, показал 46% снижение риска переломов у пациентов с хорошей комплаентностью по сравнению с теми, кто не в полной мере выполнял рекомендацию врача [58]. Оправдано исследовать уровень маркеров костного ремоделирования исходно и затем через 3 месяца терапии, ожидая как минимум 30% изменение [59]

- Проведение двухэнергетической рентгеноденситометрии (DXA) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости рекомендуется для оценки эффективности проводимой терапии, а также динамики состояния МПК у пациентов с ранее установленным остеопорозом и перерывом в лечении с временным интервалом не менее 12 месяцев от первого исследования [51, 120, 129, 130].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Согласно всем проведенным исследованиям, рентгеноденситометрия (DXA) является наиболее точным методом мониторинга терапии, доказавшим связь изменений на фоне терапии со снижением риска переломов при применении зарегистрированных препаратов для лечения остеопороза, поэтому этот метод используется для динамического контроля, но не чаще 1 раза в 12 месяцев [131].

- Пациентам с болевым синдромом в спине, снижением роста на 2 см при регулярном медицинском контроле, принимающим глюкокортикоиды, c диагностированными переломами другой локализации рекомендуется проведение рентгенографии позвоночника грудного и поясничного отделов (Th4 - L5) в боковой проекции [29, 75 - 81].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Компрессионные переломы тел позвонков могут протекать без выраженного болевого синдрома. Кроме того, клинические проявления перелома неспецифичны и могут быть расценены как другая причина боли в спине. Вместе с тем, до 20% пациентов, испытавших патологический перелом тела позвонка, перенесут второй перелом уже в течение следующего года [71, 72]. Поэтому необходимо активное выявление компрессионных переломов тел позвонков с направлением на исследование пациентов, у которых вероятность наличия перелома высока.

В качестве альтернативы рентгенологическому исследованию исходно может быть выполнена компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позвоночника Th4 - L5 с прицельным анализом высоты тел позвонков. Кроме того, при наличии программного обеспечения возможно проведение рентгеновской морфометрии в ходе остеоденситометрии для первичной оценки наличия патологических переломов тел позвонков.