2.4 Инструментальные диагностические исследования

Наличие единственного перелома тела позвонка повышает риск последующих переломов позвонков в 3 - 5 раз, а риск переломов бедренной кости и другой локализации - в 2 - 3 раза [29].

- Рекомендуется проведение стандартной рентгенографии грудного и поясничного отделов (Th4 - L5) позвоночника в боковой проекции для выявления компрессионных переломов тел позвонков у следующих категорий пациентов:

- с болевым синдромом в спине [75, 76];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4) - для женщин

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3) - для мужчин

- пациентам с длительно некомпенсированным сахарным диабетом (СД) 2 типа или на инсулинотерапии [77];

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- снижением роста на 4 см в течение жизни или на 2 см при регулярном медицинском контроле [78, 79];

- принимающим глюкокортикоиды [80];

- с диагностированными переломами другой локализации [29, 81].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Компрессионные переломы тел позвонков могут протекать без выраженного болевого синдрома. Кроме того, клинические проявления перелома неспецифичны и могут быть расценены как другая причина боли в спине. Вместе с тем, до 20% пациентов, испытавших патологический перелом тела позвонка, перенесут второй перелом уже в течение следующего года [71, 72]. Поэтому необходимо активное выявление компрессионных переломов тел позвонков с направлением на исследование пациентов, у которых вероятность наличия перелома высока. Клинические симптомы компрессионных переломов тел позвонков описаны в разделе физикального обследования. Применение глюкокортикоидов более 3-х месяцев и длительно некомпенсированный СД 2 типа являются наиболее значимыми факторами риска развития компрессионных переломов тел позвонков [37, 77, 82], поэтому пациенты с вышеуказанными состояниями должны быть активно обследованы. После проведения первого исследования, динамический контроль необходимо проводить лишь в случаях документально подтвержденного проспективного снижения роста или при возникновении/возобновлении боли в спине или изменения осанки [37, 83 - 86]. Повторное рентгенологическое исследование позвоночника также целесообразно у пациентов при принятии решения об отмене медикаментозного лечения остеопороза, так как у пациентов со свежими переломами тел позвонков прекращение приема препаратов нежелательно.

Измененные позвонки часто чередуются с малоизмененными или неизмененными позвонками (симптом "клавиш") или располагаются среди тел позвонков с близкими по значению линейными размерами их передних краев (симптом "выравнивания") [1, 87]. При первичном остеопорозе никогда не наблюдается деструктивных изменений, внутрикостных уплотнений, прерывов контуров или увеличения в объеме тел позвонков, выраженных сужений межпозвонковых дисков. В отдельных случаях при однократном обследовании нельзя точно дать оценку той или иной деформации, что требует динамического наблюдения за пациентом или более детального исследования области перелома с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) [88, 89].

В качестве альтернативы рентгенологическому исследованию исходно может быть выполнена компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позвоночника Th4 - L5 с прицельным анализом высоты тел позвонков. Кроме того, при наличии программного обеспечения возможно проведение рентгеновской морфометрии в ходе остеоденситометрии для первичной оценки наличия патологических переломов тел позвонков.

- В рамках первичного скрининга компрессионных переломов тел позвонков рекомендуется использовать программное обеспечение с технологией искусственного интеллекта (ПО с ИИ) для морфометрического анализа тел позвонков в ходе рутинных исследований компьютерной томографии, выполненной по другим показаниям [90 - 93].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Российское ПО с ТИИ, основанное на сверточных неи ронных сетях (CNN Convolutional Neural Networks) позволяет автоматически выполнить морфометрию тел позвонков, определить вентральныи, срединных и дорсальныи размеры тел позвонков по данным КТ органов груднои клетки (ОГК), рассчитать индекс деформации по классификации H. Genant. Порог значимого индекса деформации тел позвонков составляла 25% (Genant 2 - 3). Дополнительно с помощью ПО с ТИИ возможно определение рентгеновской плотности тел позвонков в единицах Хаунсфилда, а после проведения асинхроннои калибровки КТ сканеров оценка минеральная плотность кости (МПК) в мг/мл, что, на сегодняшний день, не несет диагностического значения, но крайне низкие значения могут быть поводом для направления на рентгеноденситометрию. Оппортунистически проанализировано 1918 КТ ОГК пациентов старше 50 лет. В итоговый анализ вошли 1888 пациентов (из них женщины 61,2%). Был проведен независимыи экспертныи анализ всех 1888 пациентов (консенсус трех врачей-рентгенологов), компрессионные переломы определялись с учетом: полуколичественного метода [87]; метода ABQ [94], рекомендациям IOF 2008. По данным ИИ компрессионная деформация 25% выявлена у 17,9% пациентов, тогда как эксперты определили переломы у 5,4%. Диагностическая точность алгоритма по выявлению деформаций 25% составила ROC-AUC 0,986; чувствительность 98,1%; специфичность 86,9%. Для деформаций 40% чувствительность снижалась (51,4%), но специфичность была высокой (99,6%). Оптимальным порогом считалась деформация 31% (ROC-AUC 0,977; чувствительность 83,7%; специфичность 98,0%). При ретроспективном анализе описании и заключении пациентов, вошедших в исследование, было выявлено, что компрессионные переломы корректно описаны врачами-рентгенологами только в 20,6% случаев. Таким образом, морфометрическии алгоритм ИИ является эффективным инструментом для оппортунистического выявления компрессионных деформации и переломов тел позвонков у пациентов старше 50 лет [90].