Оказание медицинской помощи в отделении интенсивной терапии при остром токсическом и метаболическом поражении нервной системы

Лечение пациента с токсическим или метаболическим поражением нервной системы в отделении интенсивной терапии включает:

симптоматическое лечение, этиологическое лечение [8].

Симптоматическое лечение проводят независимо от этиологии [8]:

Контроль витальных показателей (АД, ЧСС, ЧД, температура тела).

Контроль уровня глюкозы и натрия.

Предотвращение гиперкапнии/тяжелой гипокапнии.

Обеспечение комфортной окружающей среды: тихая обстановка с освещением низкой интенсивности и выключением света в ночное время, беруши и маски для глаз, наличие часов в комнате.

При снижении уровня бодрствования - проведение ИВЛ.

Лечение судорожных приступов (не имеет особенностей, но часто за эпилептическую активность принимают миоклонус или трехфазные волны).

Профилактика инфекционных и венотромботических осложнений.

Купирование психомоторного возбуждения.

- Рекомендуется обеспечение проходимости дыхательных путей, нормализация газообмена и легочной вентиляции, стабилизация гемодинамических показателей всем пациентам с токсическим или метаболическим поражением нервной системы осложненным дыхательной/сердечно-сосудистой недостаточностью [8, 379 - 381].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется проведение мероприятий, направленных на профилактику венотромботических осложнений (см. комментарий) пациентам с острым токсическим или метаболическим поражением нервной системы и ограничением подвижности с целью профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: мероприятия, направленные на профилактику венотромботических осложнений, включают: раннюю активизацию пациента, предотвращение водно-электролитных расстройств, назначение профилактических доз гепарина натрия** (нефракционированный гепарин) (5000 единиц подкожно 2 или 3 раза в день) или низкомолекулярных гепаринов (АТХ B01AB группа гепарина), применение перемежающейся пневматической компрессии (A21.12.002 Перемежающаяся пневмокомпрессия). Выбор метода осуществляют индивидуально.

- Рекомендуется фиксация пациентов с отравлением вследствие употребления ПАВ при уровне возбуждения более +1 по шкале RASS, с целью предупреждения ауто- и гетероагрессивных действий с их стороны и обеспечения безопасного проведения лечебных манипуляций [173].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: фиксация должна проводиться максимально деликатно, с использованием мягких нетравматичных средств (полотенцами, простынями, матерчатыми ремнями и т.п.). Надежно фиксируют каждую конечность и плечевой пояс, нельзя допускать сдавливания нервных стволов и кровеносных сосудов. Зафиксированный пациент должен постоянно находиться в поле зрения персонала. Фиксация не предполагает снятие надзора, а напротив, требует круглосуточного наблюдения и постоянного мониторинга состояния больного. Применение фиксации пациента должно быть обосновано и требует обязательной записи в медицинской документации с указанием времени назначения и отмены этой меры и описания изменений в дальнейшем состоянии пациента.

- Рекомендуется назначение препарата из группы анксиолитики - #диазепам** и препарата из группы антипсихотических средств - #галоперидол** или #дроперидол** пациентам с отравлением психотропными веществами при наличии психомоторного возбуждения с целью седации [382 - 387].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: препаратом выбора является #диазепам**, который назначается 5 - 10 мг болюсно (в/в медленно), затем поддерживающая доза от 0,03 до 0,10 мг/кг каждые 0,5 - 6 часов [382]. Необходимо учитывать, что #диазепам** и другие анксиолитики противопоказаны при острой интоксикации веществами, оказывающими угнетающее действие на ЦНС, поэтому при кратковременном возбуждении пациентов в состоянии алкогольной интоксикации применять их не следует.

Рекомендуемые дозы препаратов:

#диазепам** раствор, 5 - 10 мг медленно в/в (поддерживающая доза от 0,03 до 0,10 мг/кг каждые 0,5 - 6 часов);

#галоперидол** раствор 5 мг в/м (дозу можно повторить через час, максимальная суточная доза 20 мг/сут.);

#дроперидол** раствор 5 - 10 мг в/м пациентам с отравлением психотропными веществами при наличии психомоторного возбуждения.

- Рекомендуется назначение препарата группы антипсихотические средства внутривенно или внутримышечно #галоперидол** пациентам с психомоторным возбуждением при острой интоксикации ПАВ и неэффективности анксиолитика с целью купирования психомоторного возбуждения [388].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: при острой интоксикации ПАВ стимулирующего действия, психотических состояниях с возбуждением очень важно, по возможности, быстро купировать возбуждение снотворными и седативными средствами, т.к. в этих состояниях потребности ЦНС в кислороде и энергетических субстратах резко возрастают. Возможности их доставки у наркологических больных, как правило, снижены, что может привести к кислородному голоданию, нарушению функции ЦНС, отеку мозга. Терапию снотворными и седативными средствами следует проводить с осторожностью, избегая излишней седации. Препаратом выбора является #Галоперидол**, который назначается в виде 0,5% раствора не более 10 мг разово.

- Рекомендуется проведение мотивационного интервью врачом любой специальности или медицинским психологом с пациентом с токсическим поражением нервной системы и употреблением алкоголя или иных ПАВ для оценки уровня употребления, информирования о негативных последствиях, поиска и обсуждения факторов, способствующих воздержанию с целью помочь индивиду прекратить или сократить их употребление, мотивированию к обращению за наркологической помощью [389 - 393].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: специфическая лечебная стратегия, с пациентом проводится структурированный диалог короткой продолжительности специалистом медицинской организации (врачом, медицинским психологом).

Этиологическое лечение (лечение основного заболевания/отравления) проводят в соответствии с действующими профильными клиническими рекомендациями [8].