2.4.2.1. Метаболическое поражение центральной нервной системы

- Рекомендуется проводить компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию головного мозга в экстренном порядке пациентам с нетипичной или неясной клинической картиной (включая коматозные состояния) метаболического поражения головного мозга для исключения острого нарушения мозгового кровообращения [8, 356].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проводить магнитно-резонансную томографию головного мозга в плановом порядке пациентам с нетипичной или неясной клинической картиной метаболического поражения головного мозга для дифференциальной диагностики с другими типами поражения центральной нервной системы [8, 261].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: интерпретацию (описание) результатов нейровизуализации рекомендуется производить строго в контексте клинической картины, данных анамнеза и результатов лабораторных исследований для проведения дифференциальной диагностики токсических, метаболических и других типов повреждения нервной системы [8, 260].

- Рекомендуется проводить компьютерную томографию головного мозга в плановом порядке пациентам с нетипичной или неясной клинической картиной метаболического поражения головного мозга для проведения дифференциальной диагностики с другими типами поражения центральной нервной системы при невозможности выполнить магнитно-резонансную томографию [8, 261].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проводить магнитно-резонансную томографию головного мозга всем пациентам с клинической картиной энцефалопатии Вернике для уточнения диагноза [2, 63, 164, 248, 358].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: МРТ головного мозга обладает низкой чувствительностью (53%), но высокой специфичностью (93%) в отношении диагностики ЭВ [166]. Чувствительность МРТ в отношении выявления ЭВ неалкогольного генеза выше и достигает 100% [159]. Наибольшая чувствительность в отношении выявления признаков ЭВ установлена у T2 FLAIR изображений. На диффузионно-взвешенных изображениях зоны повреждения часто характеризует высокий сигнал, а измеряемый коэффициент диффузии (ADC) может быть нормальным, высоким или низким в зависимости от остроты процесса [357]. Типичные области выявления гиперинтенсивного сигнала на МРТ (на FLAIR, ДВИ, T2 взвешенных изображениях) при ЭВ: медиальные отделы таламусов, мамиллярные тела, тектальная пластинка, околоводопроводная область и дно 4 желудочка [2]. Однако только у 58% пациентов с ЭВ выявляют изменения в данных участках головного мозга [166, 358]. Атипичные области локализации повышенного МР-сигнала (на FLAIR, ДВИ, T2 взвешенных изображениях): мозжечок, ядра черепных нервов (VI, VII, VIII, XII пар), кора головного мозга (пре- и постцентральные извилины), базальные ганглии (скорлупа, хвостатое ядро). Повреждение в атипичных областях при ЭВ почти всегда обнаруживают сочетано с типичными локациями [163, 164, 359]. Отсутствие изменений по данным МРТ головного мозга не исключает диагноза ЭВ [160].

- Рекомендуется проводить компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию головного мозга в экстренном порядке пациентам с уремической энцефалопатией при развитии очаговой неврологической симптоматики для исключения внутричерепного кровоизлияния [63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проводить магнитно-резонансную томографию позвоночника (один отдел) (с прицельным исследованием верхне-грудного отдела спинного мозга) пациентам с нетипичной или неясной клинической картиной подострой комбинированной дегенерации спинного мозга для исключения его сосудистого, демиелинизирующего или другого типа поражения [360, 361].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется проводить компьютерную томографию головного мозга и компьютерно-томографическую ангиографию брахиоцефальных артерий в экстренном порядке пациентам с клинической картиной синдрома обратимой церебральной вазоконстрикции для исключения интракраниального кровоизлияния и ишемии головного мозга [334].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проводить ультразвуковую допплерографию транскраниальную артерий методом мониторирования пациентам с синдромом обратимой церебральной вазоконстрикции в динамике для оценки выраженности и течения вазоспазма [334].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется выполнение электроэнцефалографии и электроэнцефалографии с нагрузочными пробами пациенту с метаболической энцефалопатией любого генеза с клиническим подозрением на бессудорожный эпилептический статус для диагностики и лечения этого состояния [362].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: нагрузочные пробы, синонимы - функциональные пробы, активирующие пробы.

У пациентов с метаболической энцефалопатией и клиническим подозрением на бессудорожный эпилептический статус является несоответствие лабораторно установленной концентрации токсикантов выраженности нарушения сознания. Ясное сознание, отсутствие спутанности, ауры, моторных и сенсорных симптомов исключает бессудорожный эпилептический статус и необходимость выполнения ЭЭГ.

Регистрацию ЭЭГ и ЭЭГ с нагрузочными пробами при подозрении на бессудорожный эпилептический статус следует проводить по алгоритму Зальцбургских критериев, подробно изложенному в клинических рекомендациях "Эпилепсия и эпилептический статус" [354].

- Не рекомендуется регистрация ЭЭГ у пациентов с метаболической энцефалопатией любого генеза, перенесших острый симптоматический эпилептический приступ с полным восстановлением сознания до доприступного уровня для диагностики и лечения этого состояния [363].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: однократные или серийные эпилептические приступы в острый период метаболического повреждения головного мозга (в первые 24 часа) или до элиминации интоксиканта называют ОСЭП. Они не требуют лечения противоэпилептическими препаратами и не указывают на риск последующего развития симптоматической эпилепсии. Отсутствие восстановления сознания до исходного уровня после окончания клинической фазы ОСЭП может указывать на переход судорожного ОСЭП в бессудорожную форму. Лишь в этом случае показана регистрация ЭЭГ и ЭЭГ с нагрузочными пробами.