3.2.2. Метаболическое поражение периферической нервной системы

- Рекомендуется достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена у пациентов с сахарным диабетом для успешного лечения диабетической полинейропатии [9, 471, 472].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: оптимизация гликемического контроля позволяет предотвратить или отсрочить развитие диабетической ПНП у пациентов с СД. Рекомендуется применение медикаментозной терапии пациентам с СД с болевой формой диабетической ПНП для купирования ее симптомов [9, 223, 474].

- Рекомендовано назначение Бенфотиамина + Пиридоксина + Цианокобаламина пациентам с диабетической полинейропатией с целью уменьшения выраженности болевого синдрома и устранения чувствительных нарушений [422, 475, 476].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: препарат назначают в дозе по 1 таблетке 2 - 3 раза в сутки после еды в течение 3 - 4 недель.

- Рекомендовано назначение Тиоктовой кислоты** пациентам с диабетической полинейропатией с целью уменьшения выраженности клинических проявлений (болевого синдрома, нарушения чувствительности, симптомов вегетативной дисфункции), улучшению вибрационной чувствительности и электрофизиологических характеристик нервных волокон [476 - 478].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: препарат назначают в дозе по 600 мг на 200 мл физиологического раствора натрия хлорида** внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 14 - 15 дней. Далее переход на пероральную форму 600 мг 1 раз в сутки в течение 2 - 3 (1 - 2*) месяцев [480, 481].

- Рекомендовано назначение Ипидакрина для лечения диабетической полинейропатии с целью улучшения нервно-мышечной передачи [481].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: препарат назначают в дозе 15 мг/мл 1 - 2 раза в день в/м или п/к в течение 10 дней с последующим переходом на таблетированную форму по 1 таблетке (20 мг) 3 раза в сутки общим курсом до 2 месяцев.

- Рекомендовано назначение #Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота** для лечения диабетической полинейропатии с целью уменьшения выраженности клинических проявлений [482 - 484].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: препарат назначают в дозе 20 мл в разведении 0,9% натрия хлорида** 200 мл в течение 10 дней, с последующим переходом на пероральный прием по 2 таблетки 2 раза в сутки внутрь в течение 75 дней [483].

- Рекомендовано назначение Депротеинизированный гемодериват крови телят в качестве профилактики и лечения диабетической полинейропатии [468, 476, 485].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: препарат назначают в дозе 2000 мг/день в виде ежедневных внутривенных инфузий в течение 20 дней, затем перорально в дозе 1800 мг (3 таблетки 3 раза в день), продолжительность приема до 4 - 5 месяцев.

Для лечения болевой формы дистальной полинейропатии используют следующие препараты (таблица 10) [486]:

Таблица 10 - Препараты, применяемые для лечения болевой формы диабетической нейропатии

- Рекомендовано назначение Габапентина пациентам с диабетической полинейропатией с целью лечении нейропатического болевого синдрома [487, 490].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: препарат назначают в начальной дозе по 300 мг 1 раз в сутки, на 2-й день - 300 мг 2 раза в сутки, на 3-й день - 300 мг 3 раза в сутки. В дальнейшем дозу постепенно увеличивают до достижения эффекта, возможно до 1800 - 3600 мг в сутки. Минимальная продолжительность тестовой терапии составляет от 3 до 8 недель титрования дозы, плюс не менее 2 недель приема в максимальной переносимой дозе. Минимальный курс лечения составляет 3 - 6 месяцев.

- Рекомендовано назначение Прегабалина** пациентам с диабетической полинейропатией с целью лечении нейропатического болевого синдрома [486].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: препарат назначают в начальной дозе 150 мг в сутки, разделенной на два или три приема. На основании индивидуального ответа и переносимости пациента дозу можно повысить до 300 мг в день после промежутка продолжительностью 3 - 7 дней, при необходимости - до максимальной дозы 600 мг в день после дополнительного промежутка продолжительностью 7 дней. По сравнению с габапентином прегабалин** быстрее абсорбируется и имеет более высокую биодоступность. Минимальная продолжительность тестовой терапии: 2 - 4 недели в максимальной переносимой дозе.

- Рекомендовано назначение #Карбамазепина** пациентам с сахарным диабетом, осложненной полинейропатией с целью уменьшения болевого синдрома [487, 488].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: препарат назначают в дозе 200 мг - по 100 мг 2 раза в сутки; увеличение дозы по 100 мг каждые 3 дня, доводя до 800 мг в сутки в 4 приема [422, 488, 489].

- Рекомендовано назначение #Окскарбазепина** пациентам с сахарным диабетом при симптомах гипералгезии/аллодинии в сочетании с сохранной чувствительностью, т.е. при клинической картине острой сенсорной (атипичной) БДПН, и неэффективен при БДПН с потерей чувствительности, т.е. хронической сенсорной ДПН [486].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: препарат назначают в начальной дозе 300 мг 2 раза в сутки, терапевтическая доза для обезболивания - 1800 - 2400 мг в сутки. Минимальная продолжительность терапии 2 - 3 недели в максимальной переносимой дозе.

- Рекомендовано назначение Дулоксетина пациентам с сахарным диабетом и полинейропатией с целью уменьшения болевого синдрома [486].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: препарат назначают в начальной дозе 60 мг 1 раз в сутки, эффективные обезболивающие дозы - 60 и 90 мг в сутки и 120 мг в сутки в 2 приема. Минимальная продолжительность тестовой терапии: не менее 4 недель в максимальной переносимой дозе.

- Рекомендовано назначение #Венлафаксина пациентам с сахарным диабетом и полинейропатией с целью уменьшения болевого синдрома [490].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: препарат титруют 1 неделю по 37,5 мг в сутки, 2 неделю 75 мг в сутки, далее 150 мг в сутки, максимально - 225 мг в сутки [480, 491].

- Рекомендовано назначение #Амитриптилина** пациентам с сахарным диабетом и полинейропатией с целью уменьшения болевого синдрома [486].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: препарат назначают в дозе 5 - 10 мг в сутки в 2 приема. При хорошей переносимости через 3 - 4 дня дозу увеличивают до 10 - 25 мг в 2 приема, дальнейшее увеличение проводится 1 раз в 10 - 14 дней до достижения терапевтической дозы 50 - 150 мг в сутки в 2 - 3 приема. Продолжительность терапии не менее 3 недель в максимальной переносимой дозе.

- Рекомендовано назначение Трамадола** пациентам с сахарным диабетом в тяжелых случаях БДПН, при отсутствии эффекта терапии антиконвульсантами или антидепрессантами с соблюдением минимальной тестовой продолжительности терапии [486].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: препарат назначают в дозе 50 мг 1 - 2 раза в сутки, с постепенным увеличением при необходимости до 100 мг 2 - 4 раза в сутки. У пациентов старше 75 лет высшая суточная доза не должна превышать 300 мг в связи с риском нарушения сознания (спутанность).

- Рекомендовано применение #Лидокаина в виде пластыря в качестве наружных методов лекарственной анальгезии сенсорной диабетической полинейропатии [491].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано хирургическое лечение с использованием имплантации стимуляторов (система глубокой электростимуляции головного мозга***) у пациентов диабетической полинейропатией с рефрактерными к фармакотерапии болевыми синдромами [479].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)