2.4 Инструментальные диагностические исследования

Диагностика токсических и метаболических поражений нервной системы в первую очередь основана на сборе анамнеза и клиническом осмотре. При возникновении диагностических сомнений показано проведение нейровизуализации для исключения других заболеваний со сходной клинической картиной [8].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является приоритетным методом лучевой диагностики, при отсутствии возможности ее выполнения - компьютерная томография (КТ) [8, 260]. Основные дифференциальные диагнозы: острые нарушения мозгового кровообращения, в том числе венозный тромбоз и инфаркт спинного мозга; инфекционное, демиелинизирующее и аутоиммунное поражение; новообразования; церебральный вазоспазм; синдром задней обратимой энцефалопатии [260].

Токсические и метаболические поражения характеризуются [8, 163, 165, 260 - 262]:

- в большинстве случаев изменения отсутствуют или носят неспецифический характер [8, 260, 261], но при некоторых патологических состояниях выявляются характерные паттерны [8, 260];

- при наличии изменений отмечается: чаще всего симметричность поражения; избирательное вовлечение определенных структур мозга; отсутствие или минимальная выраженность масс-эффекта;

- для многих состояний описаны типичные и атипичные картины;

- в большинстве случаев МРТ является методом выбора;

- при КТ участки поражения зачастую выглядят гиподенсивными;

- при МРТ в первую очередь следует обращать внимания на FLAIR и ДВИ совместно с картами измеряемого коэффициента диффузии. ДВИ позволяют оценить проявления цитотоксического отека, который может характеризовать остроту процесса, однако, со временем данные изменения нивелируются. Использование T2* взвешенных изображений, или изображений, взвешенных по магнитной восприимчивости (SWI, SWAN, FSBB, Ven-BOLD) позволяет исключить микро- и макрокровоизлияния;

- контрастное усиление зачастую отсутствует. В первую очередь накопление контрастного средства свидетельствует о нарушение целостности гематоэнцефалического барьера, который в норме не проходим для него;

- возможны комбинации различных паттернов (например, сочетание энцефалопатии Вернике и задней обратимой энцефалопатии у беременных).

Ниже представлены характерные паттерны для некоторых типов токсического и метаболического поражения нервной системы.

Кора головного мозга, характерными участками поражения являются:

Опиоид-ассоциированный амнестический синдром: гиппокампы с 2х сторон, мозжечок и базальные ядра. Выделяют CHANTER синдром при поражении гиппокампов, мозжечка и базальных ядер [263, 264].

Острая печеночная энцефалопатия: островковая доля, поясная извилина, таламусы, заднее бедро внутренней капсулы, перивентрикулярное белое вещество, дорзальная часть ствола мозга, кора (за исключением затылочной и перироландической области). Иногда наблюдается микрокровоизлияния [265 - 268].

Гипогликемическая энцефалопатия: кора (особенно задние отделы больших полушарий и островковая доля), гиппокампы, базальные ганглии, белое вещество (особенно заднее бедро внутренней капсулы), иногда валик мозолистого тела. Таламусы и мозжечок обычно не изменены. Дифференциальная диагностика с гипоксически-ишемическим повреждением мозга [269 - 271].

Глубокое серое вещество, характерными участками поражения являются:

Энцефалопатия Вернике (алкогольного и неалкогольного генеза): сосцевидные тела, дорсомедиальные отделы таламусов, пластинка четверохолмия, периакведуктальное серое вещество, вдоль III желудочка мозга, иногда кора головного мозга и зубчатые ядра [163, 262, 267, 272 - 275].

Отравление метанолом: некроз базальных ядер, преобладание поражение скорлупы над бледным шаром, субкортикальное белое вещество, зрительный нерв, мозжечок. Иногда наблюдается контрастирование и кровоизлияния [260, 267, 276 - 278].

Отравление толуолом: таламусы, бледные шары, черная субстанция, зубчатые ядра (T2ви); перивентрикулярное белое вещество, глубокое белое вещество (FLAIR); а также атрофия мозолистого тела, мозга и мозжечка. Наблюдается демиелинизация и реактивный глиоз в областях аномального сигнала на FLAIR, T2 и T2* взвешенных изображениях [279, 280].

Отравление угарным газом: бледные шары и белое вещество головного мозга. Иногда наблюдается кровоизлияния и контрастирование [281 - 285]. Может также приводить к аноксическому поражению головного мозга (как острому, так и отсроченному).

Токсическое воздействие метронидазола**: мозжечок, особенно зубчатые ядра, вестибулярные ядра (дно IV желудочка), покрышка мозга, ствол мозолистого тела [286, 287].

Уремическая энцефалопатия: базальные ядра, на границе серого вещества базальных ядер с формированием симптома вилки "lentiform fork sign", белое вещество - заднее бедро внутренней капсулы, иногда вовлечение таламусов, среднего мозга и медиальных отделов височных долей [288, 289].

Приобретенная гепатоцеребральная дегенерация: бледные шары (T1ви), затем субталамическая область и черная субстанция, средние ножки мозжечка (FLAIR) [290, 291].

Диабетическая стриатопатия (гипергликемическая гемихорея): скорлупа (T1ви, FLAIR, КТ), хвостатое ядро (T1ви, FLAIR, КТ), бледный шар (T1ви, FLAIR, КТ) [292 - 294].

Белое вещество, характерными участками поражения являются:

Болезнь Маркиафавы-Биньями: изменения начинаются со ствола мозолистого тела, затем колено. Могут наблюдаться кровоизлияния. Описан симптом сэндвича: поражение центральных слоев мозолистого тела с интактным вентральным и дорзальным. Некроз и демиелинизация мозолистого тела наблюдаются при СЗА и недоедании (дефицит витаминов группы B) [295, 296].

Острая токсическая лейкоэнцефалопатия: перивентрикулярное белое вещество в виде больших сливных участков. Иногда отмечаются микрокровоизлияния и контрастирование. Выявляемая картина может быть связана с большим количеством различных состояний: с химиотерапией, иммунодепрессанты, противогрибковые препараты системного действия/антигельминтные препараты/противопротозойные препараты, опиоиды, героин, MDMA, печеночная энцефалопатия, уремия и т.д. [297 - 299].

Левамизол** ассоциированная лейкоэнцефалопатия: один или несколько ассиметричных округлых участков поражения белого вещества (иногда по типу псевдотуморозной демиелинизации), зачастую поражается семиовальный центр перивентрикулярное белое вещество и область базальных ядер, реже спинной мозг и мозжечок. Отмечается контрастирование по типу кольца и не замкнутого кольца (неконтрастирующийся участок зачастую обращен к коре), может наблюдаться слоистая структура и ограничение диффузии молекул воды на ДВИ, схожи с проявлениями острого рассеянного энцефаломиелита (ОРЭМ) [260, 300, 301].

Героиновая лейкоэнцефалопатия "chasing the dragon": мозжечок (белое вещество и средние ножки в виде "крыльев бабочки", белое вещество в задних отделах больших полушарий, заднее бедро внутренней капсулы, пирамидные тракты. Отмечается интактное серое вещество и U-образные волокна. Вызвана вдыханием паров героина [302 - 304].

Синдром осмотической демиелинизации (известный ранее как понтинный миелинолиз, однако выделяют так же экстрапонтинный миелинолиз, который может наблюдаться без поражения ствола): центральные отделы ствола мозга, таламусы, базальные ядра, ствол мозолистого тела. Выделяют симптом трезубца: изменения в мосту, обходящие пирамидные тракты [305 - 309].

Синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES): вазогенный отек белого вещества затылочных и теменных долей, изменения в наружных зонах смежного кровоснабжения, субкортикальная область кора. Иногда отмечаются атипичные проявления в виде: одностороннего поражения, поражение ствола и/или базальных ядер, поражение спинного мозга. Иногда наблюдается контрастное усиление [310 - 316].

Цитотоксическое поражение мозолистого тела (Cytotoxic lesions of the corpus callosum, CLOCCs) - цитотоксическое поражение мозолистого тела или синдром умеренной энцефалопатии с обратимым поражением валика мозолистого тела (MERS): валик мозолистого тела по средней линии, иногда отмечается распространение на ствол мозолистого тела; истинное ограничение диффузии молекул воды на ДВИ в острую фазу [317, 318].

Диабетическая кетонемическая кома (у пациентов с впервые выявленным СД 1): диффузный отек головного мозга, снижение дифференцировки серого и белого вещества по данным КТ, а также выявляться очаги инфаркта мозга, внутримозгового кровоизлияния, экстрапонтинный миелинолиз и венозные тромбозы [319 - 324].

Спинной мозг, характерными участками поражения являются:

Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга (дефицит витамина B12, вдыхание закиси азота, дефицит меди, фолиевой кислоты и витамина E): симметричное поражение задних столбов спинного мозга с формированием симптома перевернутой "V", начинаются часто в верхнегрудном отделе спинного мозга, иногда вовлекаются латеральные кортикоспинальные и латеральные спиноталамические тракты [325 - 332].

Следует отдельно отметить следующие состояния: синдром обратимой церебральной вазоконстрикции, гипоксически-ишемическое повреждение мозга, отсроченная постгипоксическая лейкоэнцефалопатия и гиперосмолярное гипергликемическое состояние. Гипоксически-ишемическое повреждение мозга и отсроченная постгипоксическая лейкоэнцефалопатия не являются прямыми проявлениями токсических или метаболических нарушений, однако, эти состояния занимают важное место в дифференциальной диагностике благодаря характерным нейровизуализационным особенностям и их радиологические проявления часто имитируют проявления токсико-метаболической энцефалопатии.

Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (reversible cerebral vasoconstriction syndrome, RCVS). Первоочередными методами диагностики являются КТ головного мозга и КТ-АГ для исключения кровоизлияния и оценки состояния церебральных артерий, но "золотым стандартом" остается селективная ангиография. Транскраниальная допплерография позволяет оценить степень вазоспазма магистральных артерий головного мозга и проводить динамическое наблюдение. Выполнение МРТ с контрастированием в высоком разрешение для визуализации сосудистой стенки (MR vessel wall imaging) в некоторых случаях может помочь в дифференциальной диагностике локального сужения артерий, связанных с васкулитом или интракраниальным атеросклерозом. Стоит отметить, что в критериях RCVS2 [333] вовлечение интракраниальных артерий свидетельствует в пользу исключения диагноза RCVS. Могут быть выявлены: конвекситальные субарахноидальные кровоизлияния, лобарные кровоизлияния, инфаркты мозга (в том числе в зонах смежного кровоснабжения), признаки вазогенного отека (иногда с проявлениями, сходными с синдромом задней обратимой энцефалопатии), локальные сужения артерий по данным ангиографии (плавные, конические сужения, затрагивающие крупные и средние артерии, за которыми следуют аномально расширенные сегменты ветвей второго и третьего порядка, симптом "sausage on a string") [65, 333 - 339].

Гипоксически-ишемическое повреждение мозга. Острое состояние, развивающееся вследствие остановки сердца, системной гипоперфузии, гипоксемии или асфиксии. Характерный паттерн поражения при МРТ: кора мозга зачастую совместно с перироландической корой, базальные ядра и таламусы, изолировано базальные ядра, зоны смежного кровоснабжения, иногда мозжечок. Характеризуется истинным ограничением диффузии молекул воды на ДВИ в первую неделю. При КТ иногда выявляются: симптом "белого мозжечка" и феномен псевдосубарахноидального кровоизлияния [340 - 347].

Отсроченная постгипоксическая лейкоэнцефалопатия. Особая форма демиелинизирующего поражения ЦНС, которая возникает через 2 - 4 недели после перенесенного гипоксически-ишемического эпизода, часто на фоне кажущегося клинического улучшения. Характерный паттерн поражения: глубокое белое вещество с истинным ограничением диффузии молекул воды на ДВИ, при этом характерно сохранение U-образных волокон. Состояние ассоциировано с интоксикацией угарным газом [348 - 350].

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (у пациентов с СД 2). Характерных нейрорадиологических признаков не имеет, но может приводить к появлению очагов острого цитотоксического отека схожих с очагами острого инфаркта мозга [351 - 353]. У части пациентов также наблюдаются проявления диабетической стриатопатии [351].

Электроэнцефалография (ЭЭГ) является основным инструментальным методом оценки функционального состояния головного мозга, при этом характерные специфические изменения на энцефалограмме отмечаются лишь при эпилепсии и эпилептическом статусе [354]. Изменения на ЭЭГ при энцефалопатии любого генеза не специфичны, и отражают лишь ее выраженность.

Острый симптоматический эпилептический приступ (ОСЭП) - эпилептический приступ, возникающий в ответ на острое токсическое, метаболическое, инфекционное или структурное повреждение головного мозга [355]. В случае токсического и метаболического повреждения приступ следует считать ОСЭП если по данным лабораторных показателей интоксикация сохраняется. Лабораторные показатели, указывающие на метаболические нарушения, приводящие к ОСЭП, представлены в таблице 6. Эпилептический приступ, развившийся на фоне прекращения длительного приема алкоголя считают ОСЭП если он возник в течение 48 часов после последнего употребления [355].

Таблица 6 - Лабораторные показатели, указывающие на метаболические нарушения, приводящие к острому симптоматическому эпилептическому приступу

Бессудорожный эпилептический статус (БСЭС) - клинико-электроэнцефалографический синдром, который проявляется внезапно развившимся сопором или комой, спутанностью сознания, мутизмом, психической замедленностью, автоматизмами. БСЭС встречается значительно реже, чем генерализованный тонико-клонический статус и составляет 5 - 20% всех случаев эпилептического статуса. Для диагностики БСЭС должны быть выявлены 2 принципиальных признака:

1) клинически очевидные изменения уровня сознания и поведения, которые отличаются от обычного состояния больного;

2) эпилептиформная активность на ЭЭГ.

Инструментальным методом подтверждения неврального уровня поражения, распространенности и симметричности процесса, определения типа повреждения сенсорных и/или моторных волокон периферических нервов конечностей (аксональный или демиелинизирующий) является электронейромиография стимуляционная одного нерва (ЭНМГ)/синоним - исследование проведения по нерву (ИПН) [7].