3.6.1 Хирургическое лечение недостаточности митрального и трикуспидального клапанов при ДКМП

Основные показания к коррекции вторичной митральной недостаточности (МН) представлены в Клинических рекомендациях "Митральная недостаточность" МЗ РФ [264], рекомендациях ЕОК [52, 265] и рекомендациях Американской ассоциации сердца [266]. Функциональная (вторичная) МН выявляется у 75% пациентов с ДКМП, при этом у 30% больных ДКМП регистрируется МН 2 степени [264]. МН 3 - 4 степени существенно снижает выживаемость пациентов и ухудшает течение ХСН [264, 265, 267].

Коррекция митральной регургитации (МР) позволяет уменьшить выраженность СН, улучшить качество и увеличить продолжительность жизни больных ДКМП и может рассматриваться как "мост" к последующей трансплантации сердца.

- Решение вопроса о целесообразности коррекции МН у пациента с ДКМП рекомендуется принимать командой специалистов, включающей врача-кардиолога-специалиста по ведению пациентов с тяжелой ХСН, и врача-сердечно-сосудистого хирурга, имеющего опыт коррекции вторичной МН у больных ХСНнФВ [46, 52].

ЕОК IB (УУР C, УДД 5)

Комментарии: Совместное решение о перспективности хирургического лечения должно быть основано на оценках риска периоперационных осложнений, ожидаемой продолжительности жизни и возможности трансплантации сердца в будущем [52].

- Пациентам с хронической тяжелой вторичной МН, имеющим ФВ ЛЖ < 50% и клинику СН III - IV ФК, сохраняющуюся, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ), при наличии низкого риска вмешательства рекомендуется хирургическая коррекция МК [265].

EOK нет (УУР C, УДД 5)

- Пациентам с вторичной МН III - IV степени и ФВ ЛЖ > 30%, у которых сохраняется симптомная СН, несмотря на ОМТ (включая СРТ по показаниям), а по данным ЭхоКГ имеется умеренное расширение фиброзного кольца, при наличии высокого риска хирургического вмешательства рекомендуется чрескожная процедура пластики митрального клапана "край-в-край" для улучшения функционального состояния и снижения числа госпитализаций по причине СН [52, 268, 269].

EOK IIA (УУР B, УДД 2)

Комментарии: Результаты протезирования и пластики МК не различаются, поэтому вопрос о выборе метода хирургической коррекции функциональной МР при ДКМП остается открытым. При протезировании МК важно максимально сохранить подклапанные стуктуры и использовать пластику подклапанного аппарата для уменьшения полости ЛЖ [270].

- Пациентам, имеющим СН III - IV ФК на фоне ФВ ЛЖ < 30% в сочетании с тяжелой вторичной МР, сохраняющейся, несмотря на оптимальную медикаментозную и электрофизиологическую/ресинхронизирующую терапию, при невозможности хирургической коррекции МР рекомендуется рассмотреть вопрос о включении в лист ожидания трансплантации сердца [264, 265].

РКО IIaB (УУР C, УДД 5)

- У пациентов с ДКМП коррекция трикуспидальной регургитации (ТР) III - IV степени рекомендуется одномоментно с коррекцией МН для улучшения функционального состояния и снижения риска декомпенсации СН, при этом приоритетно использование клапаносохраняющих методик (аннулопластика) хирургической коррекции трикуспидальной недостаточности (ТН) [265].

ЕОК IB (УУР C, УДД 5)

- У пациентов со вторичной ТН I - II степени оперативная коррекция может быть рекомендована при легочной гипертензии (ЛГ), дилатации фиброзного кольца трикуспидального клапана > 40 мм, признаках перегрузки ПЖ для снижения риска декомпенсации СН [265].

ЕОК IIB (УУР C, УДД 5)

Комментарий: При ДКМП функциональная ТР встречается у 20% пациентов [270] вследствие дилатации полости ПЖ при его объемной перегрузке и ЛГ. Ее выраженность может изменяться в зависимости от функции ПЖ, степени ЛГ и дисфункции ЛЖ, поэтому в ходе терапии должны быть предприняты усилия по максимальной коррекции этих факторов, а принятие решения о коррекции ТР мультидисциплинарной командой должно быть основано на представлении о резистентной к терапии ХСН у пациентов с дилатацией фиброзного кольца ТК > 40 мм [271].