3.3 Профилактика тромбоэмболических осложнений

- Назначение антитромботических средств пациентам с ДКМП, ХСНнФВ и синусовым ритмом, если нет других показаний, не рекомендуется в связи с отсутствием их влияния на снижение смертности [214 - 216].

ЕОК IIIA (УУР A, УДД 1)

Комментарии: Метаанализ 3 РКИ, в который было включено 5498 пациентов с ХСНнФВ и синусовым ритмом, в том числе одно РКИ с включением пациентов с ДКМП, показал, что антитромботические средства (антагонисты витамина К, ривароксабан**) не только не снижают статистически значимо относительный риск смерти по любой причине, но и увеличивают риск больших кровотечений [216].

- Пациентам с ДКМП и ОДСН, не получающим терапию антитромботическими средствами по другим показаниям и не имеющим противопоказаний к такому лечению, рекомендуется применение гепарина натрия**, других препаратов группы гепарина или синтетического полисахарида фондапаринукса натрия для профилактики тромбоэмболических осложнений (ТЭО) [2, 46, 148].

ЕОК IB (УУР C, УДД 5)

- Терапия антитромботическими средствами для профилактики ТЭО рекомендуется пациентам с ДКМП при наличии пароксизмальной или персистирующей или постоянной формы ФП, тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в соответствии с клиническими рекомендациями при отсутствии противопоказаний [54, 189, 217].

ЕОК IA (УУР C, УДД 5)

Комментарии: Согласно Европейскому регистру (EURObservational Research Programme Cardiomyopathy/Myocarditis Registry) среди 3208 больных с кардиомиопатиями частота встречаемости ФП среди больных с ДКМП составила 29,4%, увеличивая риск инсульта/транзиторной ишемической атаки (ТИА) в 2,8 раза [218].

- Антагонисты витамина К (МНО 2 - 3) могут быть рекомендованы пациентам с ДКМП, внутрисердечными тромбами и синусовым ритмом [219 - 223].

ЕОК IIb C (УУР B, УДД 2)

Комментарии: Среди пациентов с ДКМП частота тромбозов ЛЖ встречается у 74,4%, ПЖ - у 12,8%, обоих желудочков - у 12,8% пациентов [224]. За 2021 - 2022 годы выполнено 9 метаанализов наблюдательных исследований или в комбинации с РКИ и 3 ретроспективных наблюдательных исследования, в которых сравнивалась эффективность и безопасность прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) с варфарином** у больных с тромбами в полостях сердца и синусовым ритмом. Данные этих метаанализов показали, что ПОАК были либо сопоставимы по эффективности и безопасности с антагонистами витамина К, либо имеют статистически значимые преимущества по этим позициям. Так в метаанализе 16 наблюдательных исследований и 2 РКИ (n=2666) было определено, что у больных с тромбозом ЛЖ и синусовым ритмом ПОАК были связаны со статистически значимым снижением частоты инсульта (ОР 0,63, 95% ДИ 0,42 - 0,96; p = 0,03), но не было различий в частоте кровотечений (ОР 0,72, 95% ДИ 0,50 - 1,02; p = 0,07), системной эмболии (ОР 0,77, 95% ДИ 0,41 - 1,44; p = 0,41), инсульте или системной эмболии (ОР 0,83, 95% ДИ 0,53 - 1,33; p = 0,45), смертности (ОР 1,01, 95% ДИ 0,64 - 1,57; p = 0,98) или разрешении тромба ЛЖ (ОР 1,29, 95% ДИ 0,83 - 1,99; p = 0,26) [225]. В метаанализе 20 наблюдательных исследований (n = 2925) применение ПОАК в сравнении с варфарином** у больных с тромбозом ЛЖ и синусовым ритмом ассоциировалось со снижением риска ишемического инсульта (ОР 0,67, 95% ДИ, 0,45 - 0,98, p = 0,048) и любого кровотечения (ОР 0,64, 95% ДИ 0,46 - 0,89, p = 0,009). Статистически значимой разницы между группами лечения для вторичных конечных точек, таких как разрешение тромба, системные тромбоэмболии, большие кровотечения, геморрагический инсульт, общая смертность не наблюдалось [226]. Необходимы РКИ, которые позволят оценить эффективность и безопасность ПОАК в лечении больных с внутрисердечными тромбами.