3.1.1 Этиотропная (противовирусная) терапия

Цели лечения:

- подавление репликации вируса;

- снижение тяжести и продолжительности болезни;

- предотвращение развития осложнений.

- Рекомендовано пациентам с ослабленной иммунной системой/с иммунодефицитом (в т.ч. при СПИД, иммунодефиците, связанном с трансплантацией органов или химиотерапией) при первичном эпизоде болезни или рецидиве назначение противовирусного лечения для минимизации осложнений и сокращения сроков заболевания/рецидива, а также рецидивов в дальнейшем [1, 2, 4, 5, 9, 62, 63, 65, 66, 70].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Противовирусная терапия с использованием ганцикловира** для подавления репликации вируса рекомендуется в качестве метода выбора для лечения цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) пациентов с иммунодефицитом, с манифестными формами (ЦМВ-болезнь) при первичном эпизоде заболевания или рецидиве ЦМВИ [1, 2, 4, 5, 9, 62, 89, 90, 92, 113].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии:

Ганцикловир** является одним из наиболее эффективных, но при этом и сложных в применении препаратов. Противовирусный эффект обусловлен образованием в пораженных вирусом клетках ганцикловиртрифосфата, тормозящего синтез вирусной ДНК в результате двух механизмов: конкурентного ингибирования ДНК-полимеразы и прямого включения в вирусную ДНК (последнее прекращает ее элонгацию). Фосфорилированный ганцикловир** сохраняется в цитоплазме в течение нескольких дней. Его назначают при цитомегаловирусной инфекции, осложненной тяжелыми органными патологиями у пациентов с иммунодефицитом, а также для профилактики ЦМВ заболеваний у пациентов с медикаментозной иммуносупрессией (например, после трансплантации органов или химиотерапии по поводу злокачественного новообразования). При активной ЦМВ-инфекции ганцикловир** назначают внутривенно из расчета 5 мг/кг, растворив в 100 мл натрия хлорида** или 5% раствора декстрозы**, в течение одного часа 2 раза в сутки. Продолжительность лечения определяют индивидуально, ориентируясь на исчезновение симптомов заболевания и ДНК ЦМВ из крови (определения ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, качественное исследование).

- Рекомендуется длительность индукционного курса #ганцикловира** от 2 до 6 недель: при поражении легких или пищеварительного тракта - 4 нед, при патологии ЦНС - 6 нед и более [5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии:

Пациентам с ВИЧ-инфекцией и медикаментозной иммуносупрессией (например, после трансплантации органов или химиотерапии по поводу злокачественного новообразования) после прохождения курса лечения манифестной ЦМВИ для профилактики рецидива назначают поддерживающую терапию - #ганцикловир** 5 мг/кг 1 раз в сутки в/в капельно в течение часа ежедневно длительностью не менее одного месяца [5].

- Противовирусная терапия с использованием валганцикловира** для подавления репликации вируса рекомендуется в качестве метода выбора пациентам с ЦМВ-ретинитом у пациентов со СПИДом [5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии:

Валганцикловир** - противовирусный препарат прямого действия (пролекарство) - L-валиловый эфир ганцикловира**, после приема внутрь быстро превращающийся в ганцикловир** под действием кишечных и печеночных эстераз.

При ЦМВ-ретините назначают валганцикловир** по 900 мг (2 таблетки) 2 раза в сутки в течение 21 дня; поддерживающая терапия - по 900 мг 1 раз в сутки. Поддерживающее лечение у больных ВИЧ-инфекцией, перенесших ЦМВ-ретинит, проводится на фоне АРВТ до момента повышения количества CD4-лифоцитов более 100 кл/мкл, сохраняющегося не менее 3 мес. При рецидиве заболевания проводится повторный курс индукционной терапии.

- С целью профилактики развития ЦМВИ у пациентов из группы риска после трансплантации солидных органов в качестве превентивной терапии активной ЦМВИ рекомендован валганцикловир** по 900 мг в сутки длительностью до 100-200 дней (в зависимости от типа органа) посттрансплантационного периода для подавления репликации вируса [1, 2, 4, 9, 62, 63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Критерии прекращения терапии - отсутствие ДНК ЦМВ в крови (определения ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, качественное исследование).

- Беременным с ослабленным иммунитетом или иммунодефицитом при наличии клинической симптоматики ЦМВИ с признаками острой или активной ЦМВИ рекомендовано введение иммуноглобулина человека антицитомегаловирусного [1, 2, 5, 66, 69, 96].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный оказывает иммуномодулирующее действие, повышает содержание в организме антител против ЦМВ человека. Он сочетает высокую эффективность и почти полное отсутствие токсичности и противопоказаний. При наличии клинической симптоматики ЦМВИ иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный вводят в разовой дозе 1 мл/кг массы тела каждые 48 часов до исчезновения клинических симптомов. Превентивная терапия при острой или активной ЦМВИ во время беременности (наличие ДНК ЦМВ в крови или наличие ДНК ЦМВ в моче в сочетании с анти-ЦМВ IgM) проводится введением #иммуноглобулина человека антицитомегаловирусного по 1 мл/кг в сутки внутривенно трехкратно с интервалом в 2 недели [5]. Иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный вводят внутривенно (перед введением раствор нагревают до комнатной температуры или температуры тела), с начальной скоростью 0,08 мл/кг массы тела/час в течение 10 минут. В случае возникновения нежелательных реакций должна быть снижена скорость введения препарата или инфузия должна быть прекращена. При хорошей переносимости препарата скорость введения можно постепенно увеличить максимум до 0,8 мл/кг массы тела/час и сохранять ее до конца введения. Критерии прекращения терапии - отсутствие ДНК ЦМВ в крови (определения ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, качественное исследование).