7.3 ЦМВ-инфекция у беременных

Вертикальная передача ЦМВ приводит к врожденной ЦМВИ, являющейся наиболее частой среди ВУИ, поражая 0,5 - 2% всех новорожденных. В Соединенных Штатах ЦМВ вызывает врожденные дефекты примерно у 1 из 200 новорожденных. Врожденная ЦМВИ служит основной негенетической причиной врожденной сенсоневральной тугоухости, различных серьезных неврологических нарушений, может приводить к смерти плода или новорожденного [137, 146]. Однако вопрос систематического скрининга беременных женщин и новорожденных на ЦМВ все еще обсуждается во многих странах [133, 134]. В последнее время достигнуты успехи в терапии и профилактике врожденной ЦМВИ, связанные с противовирусным лечением беременных женщин и детей грудного возраста, внедрением программ скрининга беременных и новорожденных на ЦМВ, диагностикой осложнений среди инфицированных детей [137, 139, 141, 153, 154].

Врожденная ЦМВИ развивается как в результате острой первичной инфекции у матери, так и вследствие реактивации материнской инфекции из латентного течения в активное, или в результате повторного заражения матери. В высокосеропозитивных популяциях значительный риск вертикальной передачи связан именно с реактивацией ЦМВ и/или реинфекцией во время беременности. При этом, из-за большого числа серопозитивных людей, увеличивается и риск первичной ЦМВ-инфекции у серонегативных женщин [151, 152]. У 35% серопозитивных по специфическому IgG женщин, обследовавшихся в каждом триместре в течение беременности, цитомегаловирус хотя бы один раз обнаруживался методом ПЦР в биологических жидкостях (моча, слюна, вагинальные мазки, кровь) (определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в отделяемом из цервикального канала методом ПЦР, качественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в слюне, качественное исследование), и у 75% беременных в какой-то момент - в моче [149, 150]. Риск врожденной инфекции составляет 30 - 40% при острой первичной инфекции у матери и 1 - 2% при непервичных инфекциях. Вероятность передачи вируса увеличивается с гестационным возрастом. Однако тяжелые последствия для плода чаще встречаются, когда инфекция возникает до 20 недели беременности. Внутриутробная ЦМВИ может проявляться церебральными или экстрацеребральными аномалиями при ультразвуковом исследовании плода, задержкой роста плода и потерей плода. За последние десять лет риск первичной ЦМВ во время беременности возрос в отдельных странах Европы с 5,4 до 8,2% [151].

Только 5 - 10% новорожденных с врожденной ЦМВИ имеют характерные симптомы при рождении. Бессимптомные новорожденные, в том числе рожденные от матерей с непервичными инфекциями, также подвержены риску отдаленных последствий, которые чаще развиваются в первые 1 - 2 года жизни и могут продолжаться до 5 - 7 лет. В 40 - 60% случаев у них развивается нейросенсорная тугоухость, когнитивный дефицит, нарушение зрения [147]. Наибольший риск развития неврологических осложнений наблюдается после первичной инфекции в первом триместре. В этой связи, серологическое тестирование (определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови) женщины до 14 недель беременности имеет решающее значение для выявления первичной инфекции [137].

Диагностический поиск врожденной ЦМВ-инфекции проводят в случаях выявления на пренатальном ультразвуковом исследовании плода отставания развития плода для срока гестации, повышенной эхогенности кишечника, выпотов или любых церебральных аномалий. Чувствительность рутинного ультразвукового исследования плода для прогнозирования симптомов у новорожденных низкая и составляет около 25%, но повторные ультразвуковые исследования плода и магнитно-резонансная томография плода (A05.30.015) заведомо инфицированных плодов демонстрируют чувствительность более 95% для выявления аномалий головного мозга [137].

Пренатальное выявление врожденной ЦМВ-инфекции помогает предотвратить отдаленные неврологические осложнения. Анализ ПЦР на ДНК ЦМВ в амниотической жидкости (определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в амниотической жидкости методом ПЦР, количественное исследование) является золотым стандартом диагностики внутриутробной ЦМВ-инфекции. Присутствие ДНК ЦМВ в секрете шейки матки матери служит прогностическим признаком возникновения врожденной ЦМВ-инфекции у беременных с положительным IgM ЦМВ. Отрицательный результат амниоцентеза у беременных с ЦМВ-инфекцией гарантирует отсутствие инсульта у плода и отдаленных последствий для ребенка, даже если передача инфекции имела место [140, 145, 154].

Профилактика материнской ЦМВ-инфекции в настоящее время основывается на гигиенических мерах, санитарно-просветительской работе, информировании родителей о необходимости избегать контакта с биологическими жидкостями инфицированных людей, особенно детей, систематическом проведении гигиены рук. В Европе и США первичное инфицирование в первом триместре в основном наблюдается у молодых рожавших женщин, у которых уже есть ребенок младше 3 лет.

Активно разрабатываются медицинские методы профилактики снижения риска вертикальной передачи, такие как гипериммунные глобулины против цитомегаловируса (иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный - J06BB09) и применение противовирусных препаратов (противовирусные препараты прямого действия - J05A) [128, 137, 138]. В ряде систематических обзоров с метаанализом показано, что пренатальное введение #валацикловира беременным с материнской ЦМВ-инфекцией может снизить риск врожденной ЦМВИ, даже при инфицировании в первом триместре. Беременные, получавшие #валацикловир, имели значительно более низкий риск врожденной ЦМВ-инфекции у плода по сравнению с беременными, не получавшими #валацикловир [141]. #Валацикловир, вводимый с момента постановки диагноза первичной инфекции, снижал частоту вертикальной передачи с 29,8% до 11,1%. В открытом исследовании фазы II пероральный прием #валацикловира (8 г/сут), назначаемый беременным женщинам с легкими симптомами врожденной ЦМВИ плода, увеличивал вероятность рождения бессимптомного новорожденного до 82%, по сравнению с нелеченой исторической когортой - 43% [137]. Однако, безопасность применения #валацикловира в период беременности продолжает оцениваться, препарат не может быть рекомендован для рутинного назначения.

- Рекомендуется у беременных для выявления риска врожденной ЦМВИ плода обратить внимание на анамнез (сбор акушерско-гинекологического анамнеза и жалоб) и уточнить следующие вопросы: отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, антенатальная гибель плода, мертворожденность и др.); отягощенный гинекологический анамнез (цервицит, эктопия шейки матки, хронический эндометрит и т.д.); перенесенные в период беременности мононуклеозоподобные заболевания [163].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется при обследовании беременных для выявления активной ЦМВИ и степени риска вертикальной передачи вируса плоду:

- определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови;

- при отсутствии IgG, но наличии IgM к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) - повторное определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови через 14 дней;

- определение индекса авидности антител класса G (IgG avidity) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови при их одновременном обнаружении с анти-ЦМВ IgM в первом исследовании крови (определении антител класса M (IgM) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови) или при наличии признаков острой инфекционной патологии;

- определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической (и пуповинной крови), количественное исследование при подозрении на острую или активную ЦМВИ;

- определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР, количественное исследование при подозрении на активную ЦМВИ;

определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в отделяемом из цервикального канала методом ПЦР, качественное исследование [1, 2, 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Цель терапии у беременных - предупреждение генерализации инфекции и внутриутробного заражения плода.

Диагноз первичного материнского ЦМВ при беременности должен основываться на сероконверсии во время беременности (появление de novo вирусоспецифического иммуноглобулина G (IgG) в сыворотке беременных, которые ранее были серонегативными при определении антител класса G (IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови) или на обнаружении специфических иммуноглобулинов M (IgM) и IgG (определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови) в сочетании с низкой авидностью IgG (определение индекса авидности антител класса G (IgG avidity) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови).