"Клинические рекомендации "Острая ишемия конечностей" (одобрены Минздравом России)

Приложение Г4

ОПРОСНИК КАЧЕСТВА ЖИЗНИ (МОДИФИЦИРОВАННАЯ ВЕРСИЯ ДЛЯ РОССИИ)

Оригинальное название: The Short Form-36 (SF-36)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Опросник качества жизни) [Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002]

Тип: опросник

Назначение: комплексная оценка физического и психологического состояния пациента, уровня его жизнедеятельности и социального функционирования для определения влияния заболевания и лечения на качество жизни.

Содержание (шаблон):

1. В целом вы бы оценили состояние Вашего здоровья как (обведите одну цифру):

А) Отличное - 1;

Б) Очень хорошее - 2;

Г) Хорошее - 3;

Д) Посредственное - 4;

Е) Плохое - 5.

2. Как бы вы оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад? (обведите одну цифру):

А) Значительно лучше, чем год назад - 1;

Б) Несколько лучше, чем год назад - 2;

В) Примерно так же, как год назад - 3;

Г) Несколько хуже, чем год назад - 4;

Д) Гораздо хуже, чем год назад - 5.

3. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке):

N

Вопросы

Да

Нет

А

Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела

1

2

Б

Выполнили меньше, чем хотели

1

2

В

Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности

1

2

Г

Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий)

1

2

4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке):

N

Вопросы

Да

Нет

А

Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела

1

2

Б

Выполнили меньше, чем хотели

1

2

В

Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно

1

2

5. Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течении последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе? (обведите одну цифру):

А) Совсем не мешало - 1;

Б) Немного - 2;

В) Умеренно - 3;

Г) Сильно - 4;

Д) Очень сильно - 5.

6. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели? (обведите одну цифру)

А) Совсем не испытывал(а) - 1;

Б) Очень слабую - 2;

В) Слабую - 3;

Г) Умеренную - 4;

Д) Сильную - 5;

Е) Очень сильную - 6.

7. В какой степени боль в течении последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой, включая работу вне дома и по дому? (обведите одну цифру)

А) Совсем не мешала - 1;

Б) Немного - 2;

В) Умеренно - 3;

Г) Сильно - 4;

Д) Очень сильно - 5.

8. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям. Как часто в течении последних 4 недель (обведите одну цифру в каждой строке):

N

Вопросы

Все время

Большую часть времени

Часто

Иногда

Редко

Ни разу

А

Вы чувствовали себя бодрым(ой)?

1

2

3

4

5

6

Б

Вы сильно нервничали?

1

2

3

4

5

6

В

Вы чувствовали себя таким(ой) подавленным(ой), что ничто не могло Вас взбодрить?

1

2

3

4

5

6

Г

Вы чувствовали себя спокойным(ой) и умиротворенным(ой)?

1

2

3

4

5

6

Д

Вы чувствовали себя полным(ой) сил и энергии

1

2

3

4

5

6

Е

Вы чувствовали себя упавшим(ей) духом и печальным(ой)?

1

2

3

4

5

6

Ж

Вы чувствовали себя измученным(ой)?

1

2

3

4

5

6

З

Вы чувствовали себя счастливым(ой)?

1

2

3

4

5

6

И

Вы чувствовали себя уставшим(ей)?

1

2

3

4

5

6

8. Как часто в последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми? Например, когда родственники и друзья пришли в гости и т.п. (обведите одну цифру):

А) Все время - 1;

Б) Большую часть времени - 2;

В) Иногда - 3;

Г) Редко - 4;

Д) Ни разу - 5.

9. Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляется по отношению к Вам каждое из нижеперечисленных утверждений? (обведите одну цифру в каждой строке)

N

Ответы

Определено верно

В основном верно

Не знаю

В основном неверно

Определено неверно

А

Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие

1

2

3

4

5

Б

Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых

1

2

3

4

5

В

Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится

1

2

3

4

5

Г

У меня отличное здоровье

1

2

3

4

5

Ключ (интерпретация): 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал. Шкалы группируются в два показателя "физический компонент здоровья" и "психологический компонент здоровья".

Вопрос

Шкала

Общий показатель

3 (А, Б, В, Г, Д, Е, Ж, З, И, К)

Физическое функционирование

Физический компонент здоровья

4 (А, Б, В, Г)

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием

7, 8

Интенсивность боли

1,11 (А, Б, В, Г)

Общее состояние здоровья

9 (А, Д, Ж, И)

Жизненная активность

Психологический компонент здоровья

6, 10

Социальное функционирование

5 (А, Б, В)

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием

9 (Б, В, Г, Е, З)

Психическое здоровье

Пояснение: опросник SF-36 является универсальным инструментом для количественной оценки качества жизни пациентов независимо от нозологии. Он используется в клинических исследованиях, мониторинге эффективности лечения и динамической оценке состояния пациента.

Приложение Г3. Шкала оценки боли у пациентов в отделении интенсивной терапии