Приложение Б

АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА

Алгоритм действия последовательно складывается из решения основных задач: 1) установить диагноз - ОИК; 2) определить характер окклюзии - эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной непроходимости (ХАН); 3) оценить степень ишемического повреждения тканей конечности.

Скорость начала необходимого лечения зависит от тяжести ишемии и оценивается по клинической классификации Затевахина И.И. с соавторами (таблица 11) [319].

Таблица 11. Клиническая классификация ОИК (Затевахин И.И. с соавт. 2002)

Течение: регрессирующее, стабильное, прогрессирующее

При 1-й степени ишемии и полной уверенности в диагнозе эмболии, стабильном состоянии пациента, необходимо выполнить экстренную реваскуляризацию. В случае острого тромбоза или неясном диагнозе при стабильном течении ишемии необходимости в экстренной операции нет. Есть возможность для обследования пациента, проведения пробного консервативного лечения и выбора окончательного метода лечения будь то простая эмболэктомия, сложная артериальная реконструкция, интратромбальный тромболизис или эндоваскулярное вмешательство (см. табл. 12).

Таблица 12. Тактика лечения, согласно классификации И.И. Затевахина и соавт. (2002) [319].

Алгоритм действий при острой ишемии нижних конечностей в виде схемы представлен на рис. 3.

Алгоритм при подозрении на острую ишемию конечности

Рисунок 3. Алгоритм принятия решения при острой ишемии конечности приведен.

Ниже представлен алгоритм лечения острой ишемии конечностей согласно стратегии и классификации Резерфода (рис. 4), включая показания к ангиографии, эндоваскулярному и хирургическому лечению.

Рисунок 4. Алгоритм лечения острой ишемии конечностей согласно классификации Резерфорда [320].

Класс I ишемии не угрожает утратой конечности, и лечение может быть консервативным, особенно у малоподвижных пациентов - иногда симптомы исчезают после антикоагуляции. Тактика ведения аналогична IIА классу: быстрая реваскуляризация после срочной ангиографии, преимущественно эндоваскулярными методами (тромболизис, механическая тромбэктомия). Если они неэффективны, возможна открытая операция.

При ишемии IIВ класса единственным способом сохранения конечности является экстренная реваскуляризация. Наиболее предпочтительным методом считается открытая эмболэктомия, выполняемая через доступ к бедренным артериям, что позволяет проводить баллонный катетер как в аорту, так и в сосуды ниже колена. При эмболических окклюзиях возможна изолированная эмболэктомия, а при тромбозах может потребоваться шунтирование. Если кровоток в артериях стопы не восстановлен, необходима контрольная ангиография [321]. Дистальные тромбы устраняют через доступ к подколенной артерии или с помощью катетер-управляемого тромболизиса.

Ишемия III класса считается необратимой. При УЗИ отсутствуют артериальные и венозные сигналы, наблюдаются ригидность мышц, багрово-цианотичные пятна, глубокая анестезия и паралич. Экстренная эмболэктомия в первые 2 часа может сохранить конечность, но при более поздней реваскуляризации шансы невысоки: высок риск острой почечной недостаточности из-за рабдомиолиза и формирования стойкой контрактуры с последующей ампутацией. Даже при успешном восстановлении кровотока часто развивается компартмент-синдром, требующий профилактической фасциотомии [322].